PBL與LBL教學法在病理生理學教學中學習效果的Meta分析

王晶宇 ，盧婷婷 ，侯麗娟 ，候雪晶 ，王 濤 ，郝向榮 ，康隨芳 ，馬 圓 ，劉雅莉 ，3*

（1．蘭州大學基礎醫學院，甘肅 蘭州 730030；2．蘭州大學第一臨床醫學院，甘肅 蘭州 730030；3．首都醫科大學附屬北京兒童醫院，北京 100045）

病理生理學是一門研究疾病發生、發展、轉歸規律和機制的科學，是聯系基礎醫學和臨床醫學的橋梁學科，在醫學教育中有著非常重要的承前啟后作用。病理生理學理論性強、內容抽象，學生深感難以理解及記憶。如何使學生學好病理生理學課程，為后期臨床教學打下堅實的基礎；如何激發學生學習興趣，提高教學質量，都是我們面臨的重要問題。因此，探索適合病理生理學特點的教學方法成為當務之急。

以問題為基礎的學習法PBL（Problem-Based Learning）是由美國的神經病學教授Barrows于1969年在加拿大麥克瑪斯特大學首創的一種教學模式，現已被全世界的許多醫學院校所采納[1-2]。該模式以提出的問題為中心，以學生為主要對象，在教師的指導下，調動學生主動學習知識的積極性，激發學生的創新與思考能力，最后解決臨床問題。傳統教學方法（Lecture-Based Learning，LBL）是以教師為中心，以課堂講授為主，強調理論學習的深度和系統性[3]。本研究旨在對PBL與LBL兩種教學模式在病理生理學中的教學效果進行Meta分析，以期為病理生理學教學改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究對象 選取醫學院校開設病理生理學的臨床醫學或護理學等專業的學生或臨床醫師為研究對象。

1.1.2 干預措施 PBL、CPBL或PBL+LBL教學法。

1.1.3 對照措施 LBL教學法。

1.1.4 結局指標 病理生理學成績及PBL教學效果（以問卷調查形式評價，內容包括：提高學習興趣、增強口頭表達能力、提高自學能力、提高分析問題能力、提高學習效率、提高實驗操作能力、培養臨床思維）。

1.1.5 研究類型 隨機對照試驗（RCT）或群隨機對照試驗。

1.2 排除標準

（1）開設課程不是病理生理學課程；（2）重復發表的文獻；（3）干預組和對照組均采用了PBL模式；（4）未設立對照組的文獻。

1.3 文獻檢索

計算機檢索相關中英文數據庫：中國生物醫學文獻數據庫（Chinese Biology Medicine，CBM）、中國期刊全文數據庫（China Journal Full-text Database，CJFD）、中文科技期刊數據庫（Chinese Scientific Journals Database，CSJD）、萬方數據庫、PubMed、EmBase以及Cochrane臨床對照試驗中心注冊庫（CENTRAL）。主要檢索詞中文為：基于問題的學習，以問題為中心，病理生理學；英文檢索詞為：Problem-Based Learning或PBL，morbid physiology，pathologic physiology，pathophysiology，physiopathology。檢索時限截止到2017年12月。補充檢索相關研究的納入文獻，查找WHO臨床試驗注冊平臺（International Clinical Trials Registry Platform，ICTRP）等。

1.4 文獻篩選

由至少兩名研究者根據納入與排除標準獨立進行文獻篩選、資料提取，并交叉核對，如果有分歧，則通過討論或由第三位研究者決定。

1.5 資料提取

設計統一的資料提取表，對符合納入標準的研究，由兩名研究員分別提取資料，包括基本信息：作者、發表年份、樣本量、研究設計方案、研究人群、干預措施、對比措施、結局指標等；方法學信息：群隨機分組方法明確嗎？群隨機分層了嗎？提供分組間不平衡的依據了嗎？在隨機分配后有多少群失訪？研究對象是在隨機分配前確定的嗎？選擇是否有偏倚？風險偏倚的依據有嗎？

1.6 方法學質量評價

對納入的研究進行方法學質量評價，參考Puffer S等[4]總結的群隨機對照試驗的7個偏倚風險來源，對納入研究進行方法學質量/偏倚風險評估，評估條目包括；（1）群隨機分組方法明確嗎？納入研究群隨機分組方法正確為“是”，未進行隨機分組或方法不正確為“否”，無法判斷是否滿足質量評價標準為“不清楚”。（2）群隨機分層了嗎？群隨機進行分層且方法正確為“是”，未進行分層或方法不正確為“否”，無法判斷是否滿足質量評價標準為“不清楚”。（3）提供分組間不平衡的依據了嗎？有組間不平衡的依據為“是”，無組間不平衡的依據為“否”。（4）在隨機分配后有多少群失訪？有群失訪為“是”，無群失訪為“否”。（5）研究對象是在隨機分配前確定的嗎？隨機分配前確定為“是”，隨機分配前不確定為“否”。（6）選擇是否有偏倚？隨機分配前研究對象確定存在選擇性偏倚為“是”，隨機分配前研究對象不確定存在選擇性偏倚為“否”，無法判斷是否滿足質量評價標準為“不清楚”。（7）風險偏倚的依據有嗎？有依據為“是”，無依據為“否”，無法判斷是否滿足質量評價標準為“不清楚”。

1.7 統計學分析

采用Cochrane國際協作網提供的Review manager 5．2軟件進行數據分析，計數資料用RR值，連續變量采用MD或SMD，兩者均以95%可信區間（Confidence Intervals，CI）表示。依據不同對比措施進行亞組分析，分析研究結果間的統計學異質性，如果異質性大，采用隨機效應模型（Random Effects Model）并進行合并分析；異質性小則選用固定效應模型（Fixed Effects Model）合并效應量。如研究數大于9個，以漏斗圖分析可能存在的發表偏倚，本文納入研究數少，故未做發表偏倚檢測。

2 結果

2.1 檢索結果

文獻初檢共獲得713篇文獻，其中中文文獻554篇，英文文獻159篇。英文剔除重復文獻69篇，閱讀題目和摘要排除79篇，納入11篇，閱讀全文后納入0篇。中文剔除重復文獻356篇，閱讀題目和摘要排除170篇，納入28篇，閱讀全文最終選擇符合納入標準的6篇文獻，均為群隨機對照試驗，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究基本特征

共納入6篇文獻[5-10]，12個群組，授課對象為護理學和臨床醫學專業開展病理生理學課的學生，干預措施為PBL、CPBL、PBL+LBL，對照措施為LBL，結局指標分為病理生理學成績和對PBL教學效果的評價（問卷調查）兩部分，見表1。

2.3 文獻質量評價

表1 納入研究基本特征

共納入6篇文獻，均為群隨機對照試驗，6篇文獻均未說明群隨機分組的具體方法，判斷為“不清楚”；有5篇文獻未進行群隨機分層，判斷為“否”，1篇文獻進行群隨機分層，判斷為“是”；6篇文獻均無組間不平衡的依據，判斷為“否”；6篇文獻均無群失訪，判斷為“否”；有5篇文獻在隨機分配前研究對象已確定，判斷為“是”，1篇文獻隨機分配前研究對象不確定，判斷為“否”；有5篇文獻隨機分配前研究對象確定存在選擇性偏倚，判斷為“是”，1篇文獻隨機分配前研究對象不確定存在選擇性偏倚，判斷為“否”；6篇文獻均未報告風險偏倚的依據，判斷為“否”。文獻質量評價見表2。

2.4 統計分析結果

2.4.1 病理生理學成績 5篇研究報告了病理生理學成績，共納入10個群組，樣本量為1 595例，其中干預組934例，對照組661例。2篇研究干預措施為PBL，1篇研究干預措施為CPBL，2篇研究干預措施為PBL+LBL，其中4篇研究報告了各組病理生理學成績的均數和標準差，另一篇研究的成績為偏態分布，報告了兩組病理生理學成績的中位數和四分位數。I2=82%，研究間統計學異質性大，選用隨機效應模型。分析結果顯示，干預組病理生理學成績優于對照組[MD=5．86，95%CI（3．16～8．56），P＜0．000 1] ，差異有統計學意義，結果見圖 2。

2.4.2 對PBL教學效果的評價 用問卷調查評估PBL的教學效果，有2個文獻報告了學生對PBL教學效果的評價，均為PBL與LBL比較，共4個群組，1 130例。研究間的統計學異質性小，采用固定效應模型，觀察指標如下：提高學習興趣[RR=1．16，95%CI（1．10～1．21），P＜0．000 01] ，增強口頭表達能力[RR=1．04，95%CI（1．00～1．09），P=0．04] ，提高自學能力[RR=1．19，95%CI（1．13～1．25），P＜0．000 01] ，提高分析問題能力[RR=1．12，95%CI（1．07～1．17），P＜0．000 01] ，提高學習效率 [RR=2．26，95%CI（1．76～2．90），P＜0．000 01] ，提高實驗操作能力[RR=1．88，95%CI（1．50～2．35），P＜0．000 01] ，培養臨床思維 [RR=8．50，95%CI（4．38～16．51），P＜0．000 01] 。結果顯示，干預組與對照組比較，7項指標差異均有統計學意義，提示學生認為PBL教學法的教學效果優于LBL教學法，見表3。

表2 文獻質量評價

圖2 病理生理學成績

表3 兩組學生對PBL教學效果的評價

3 討論

3.1 PBL教學法對學生學習效果的影響

本研究最終確定符合納入標準的6篇文獻，均為群隨機對照試驗。研究結果顯示，病理生理學中實行PBL教學模式與單純LBL教學方式相比，突出了學生在教學中的主體地位，可調動學生的學習興趣，發揮學生的主動性，提高學生的自學能力，增強學生提出問題、分析問題、查找相關信息并自主解決問題的能力，加深對知識點的理解，培養其臨床思維，進而提高學習效率和理論課成績。學生能獨立思考，有創新意識，具有終生學習的能力。同時PBL+LBL組的病理生理學理論成績也優于單純LBL組。不過，PBL教學法的實施對教師提出了新的考驗——如何選取和分析相應的案例、如何把握課堂的教學節奏、如何引導學生并充分利用討論的時間、如何評判討論的結果并做出合理的總結。此外，學生在獲取、掌握知識的過程中要耗費較多的時間和精力，對學生具有充裕的自由支配時間也有一定的要求，不過可以做到教學相長，進一步促進教學質量的提高。

3.2 本系統評價的局限性

本研究存在以下的局限性：（1）研究中納入的大部分群隨機對照試驗未描述具體隨機方法和分配隱藏，無法準確判斷選擇性偏倚風險；（2）不同的學校所采集的PBL教學資料不盡相同，缺乏系統、規范的評價體系，測量教學效果指標的方法具有差異，導致各研究間存在異質性。（3）研究地點均在中國，未查詢到相關國外研究。

3.3 啟示

該研究初步提示單獨或聯合應用PBL教學模式能夠提高學生的理論成績，改善教學效果，因此，本研究為PBL教學法的進一步推廣提供了一定的支撐。但由于納入研究方法學質量所限，該結果有待于高質量研究進一步驗證。本研究結果為今后的病理生理學教學改革發展提供了參考依據，期待進一步探索、建立一套用于教學一線的既提高教學質量又體現學科特點的PBL教學法。