后路經皮內固定術與經多裂肌和最長肌間隙入路內固定術治療無神經癥狀胸腰椎骨折

羅學勤，陸 青

1.北大醫療魯中醫院骨科，淄博 255400

2.北大醫療魯中醫院神經內科，淄博 255400

椎弓根螺釘系統內固定術是治療胸腰椎骨折的“金標準”，傳統后路胸腰椎手術中需剝離椎旁肌，易導致椎旁肌損傷及術后腰背部長期疼痛等癥狀，是術后腰椎手術失敗綜合征（FBSS）的主要原因［1-3］。近年來，有學者借鑒Wiltse等［4］提出的經多裂肌和最長肌間隙入路行內固定術治療胸腰椎骨折，減少了椎旁肌的損傷，與傳統腰椎后正中入路比較，術中出血量少，手術時間短，并取得良好的臨床療效［5-6］。隨著微創技術的廣泛應用，經皮內固定術治療胸腰椎骨折也在臨床廣泛開展，且療效滿意［7-10］。本研究回顧性分析2014年2月—2016年10月采用經皮內固定術、經多裂肌和最長肌間隙入路內固定術治療的無神經癥狀的胸腰椎骨折患者的臨床資料，并進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①術前經常規檢查及腰椎正側位X線、CT、MRI等影像學檢查確診為單節段新鮮椎體骨折；②骨折節段為T11～ L3；③美國脊髓損傷協會（ASIA）分級［11］為E級；④胸腰椎損傷分類及嚴重程度評分（TLICS）［12］＜ 4分 ；⑤后縱韌帶復合體完整，椎管內無翻轉骨塊，椎管內占位＜ 1/3，臨床表現與影像學結果相符；⑥手術均由同一治療組醫師完成。排除標準：①由脊柱腫瘤、椎間隙感染、結核等導致的病理骨折；②年齡＞ 75歲的骨質疏松性椎體壓縮骨折患者。按照上述標準，共納入患者62例，其中30例采用后路經皮內固定術治療（A組），32例采用經多裂肌和最長肌間隙入路內固定術治療（B組）。2組患者一般資料見表1。

表1 一般資料Tab. 1 General information

1.2 手術方法

所有患者根據傷椎椎弓根情況行3椎5釘或6釘固定，均未行后外側及椎體內植骨。

A組患者全身麻醉后取俯臥位，先對骨折行手法復位。采用C形臂X線機透視定位傷椎及上下相鄰椎體的椎弓根。分別做1.5 ～ 2.0 cm的切口，穿刺針分別穿刺雙側椎弓根釘道，側位透視確認釘道位置良好，分別經椎弓根置入導絲，依次攻絲。選取合適中空椎弓根螺釘，分別置入傷椎一側椎弓根及上下相鄰椎體雙側椎弓根，透視確認螺釘位置良好后安裝同側固定棒，擰緊螺帽固定。再次透視確認椎弓根釘棒固定位置良好、傷椎復位滿意后閉合切口。

B組患者全身麻醉后取俯臥位，采用C形臂X線機透視定位骨折節段，做腰椎后正中切口，逐層切開至腰背肌筋膜后，由后正中向兩側2 ～ 3 cm縱行切開，顯露椎旁肌群，沿多裂肌與最長肌間隙鈍性分離進入，顯露關節突及剝離部分椎板，取上關節突外側與橫突中點交點為椎弓根進針點，置入6枚椎弓根釘，術中采用C形臂X線機透視確定螺釘位置，安放連接棒，撐開、復位椎體，固定螺釘。再次透視確定復位滿意，放置引流管2根，沖洗后逐層縫合切口。

1.3 術后處理

術后常規預防性應用抗生素48 ～ 72 h，術后第1天患者在指導下進行雙下肢肌肉、關節功能鍛煉。術后2周佩戴腰圍下床活動，3個月內佩戴胸腰支具，避免彎腰負重，6個月內避免重體力勞動。術后定期復查X線片。

1.4 觀察指標

記錄2組患者手術時間、術中出血量、術中透視次數，以及術后1 d、1周、3個月、12個月疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［13］，術后3個月、6個月、12個月Oswestry功能障礙指數（ODI）［14］，測量2組患者術后3 d、1個月、6個月、12個月傷椎前緣高度及Cobb角。椎體前緣相對高度（%）=傷椎前緣高度×2/（傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度）×100%；Cobb角為傷椎上位椎體上終板線垂直線和傷椎下位椎體下終板線垂直線的夾角。

1.5 統計學處理

所有數據采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計量資料符合正態分布，以±s表示，2組方差齊時采用t檢驗，方差不齊時采用秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗；以P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者隨訪12 ～ 24個月，平均16個月。所有患者術中均無重要血管、神經及脊髓損傷，術后X線片及CT示螺釘位置良好，椎體復位滿意。B組術后出現2例刀口脂肪液化，換藥處理后愈合。隨訪期間所有患者均未出現椎弓根螺釘松動、斷裂現象。

2組術后各時間點VAS評分、ODI、傷椎前緣相對高度及Cobb角均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P ＜ 0.05，表2）。與A組相比，B組手術時間短，術中出血量大，術中透視次數少，術后1 d、1周的VAS評分低，差異均有統計學意義（P ＜ 0.05，表2 ）。2組患者典型病例影像學資料見圖1、2。

表2 統計數據Tab. 2 Statistical data

圖1 A組典型病例影像學資料Fig. 1 Radiologic data of a typical case in group A

圖2 B組典型病例影像學資料Fig. 2 Radiologic data of a typical case in group B

3 討 論

胸腰椎骨折的治療目的在于恢復脊柱解剖結構的完整性和穩定性，并為神經功能的恢復提供有利條件。相對于傳統開放手術，微創手術治療無神經癥狀的胸腰椎骨折可取得同樣的療效［15］。Mosoley等［16］研究發現，椎旁肌群在維持脊柱的穩定性及活動方面發揮重要作用，傳統開放手術中對椎旁肌群的廣泛剝離、持續牽拉造成支配椎旁肌的腰神經后支損傷，引起術后椎旁肌失神經改變，是導致FBSS發生率高的原因之一［17］。而經多裂肌和最長肌間隙入路對椎旁肌的損傷少，在術后腰背部疼痛緩解等方面具有優勢［18］。

Wiltse等［4］提出的多裂肌和最長肌間隙入路為人體自然間隙，無重要血管、神經穿行，術中沿棘突旁2 ～ 3 cm平行正中切口切開腰背筋膜，手指鈍性分離即可到達椎弓根螺釘置入的解剖位置，可在直視下置釘，減少術中透視次數及手術時間。術中需認清肌肉間隙位置，不可盲目分離，如鈍性分離困難時需重新定位，否則會增加術中出血量及因置釘困難而增加手術時間。而對于經皮內固定術，術中需在C形臂X線機透視下定位及調整，增加手術時間及術中透視次數，本研究結果顯示，經皮內固定術組的手術時間及術中透視次數均明顯多于經多裂肌與最長肌間隙入路組。

經皮內固定術于2004年被報道應用于胸腰椎骨折的治療中［19］，雖然此項技術因“微創和精準置釘”很快在臨床中推廣，但其應用過程中的局限性也比較明顯。經皮內固定術中過度依賴C形臂X線機透視，而患者過度肥胖，椎體增生、旋轉或椎弓根透視不清等易導致置釘不準確，引起神經損傷；對于多節段骨折，也存在置入連接棒困難、骨折復位不滿意等［20-21］。因此，有研究者建議經皮內固定術僅適用于AO-Magerl A型及TLICS評分＜ 5分的患者［22］。

經皮內固定術每個螺釘的皮膚切口約為2.0 cm，通過切口置入肌肉擴張器雖然避免了椎旁肌的直接切開及剝離，但在建立工作通道的過程中及置入釘棒時需在椎旁肌中進行操作，可能會引起術后椎旁肌缺血壞死、瘢痕攣縮，而經多裂肌和最長肌間隙入路內固定術中在肌間隙內安裝連接棒，不會形成瘢痕，有利于腰背部的功能恢復及維持脊柱的穩定性。本研究中，經多裂肌和最長肌間隙入路術后1 d、1周的VAS評分明顯優于經皮內固定術組，證明在術后早期腰背肌疼痛緩解方面，經多裂肌和最長肌間隙入路內固定術具有優勢。

綜上所述，2種內固定術治療無神經癥狀的胸腰椎骨折均可獲得較好的臨床效果，但在手術時間、術中射線暴露、術后早期緩解疼痛、預防FBSS等方面，經多裂肌和最長肌間隙入路內固定術更具優勢；且相較于經皮內固定術，經多裂肌和最長肌間隙入路內固定術學習曲線平緩，能夠進行多節段胸腰椎骨折手術的暴露以及椎板的減壓、植骨等操作，適應證更為廣泛。