零切跡自穩(wěn)型頸椎融合器在前路頸椎椎間盤切除融合術(shù)中的應(yīng)用及其對吞咽困難和鄰近節(jié)段骨化的影響

戎玉羅，羅勇駿，劉 蔚，唐鵬宇，周 快，殷國勇，蔡衛(wèi)華

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，南京 210029

隨著智能設(shè)備的廣泛使用，頸椎病已成為危及人類健康的常見病、多發(fā)病。目前頸椎病手術(shù)治療的經(jīng)典術(shù)式有前路頸椎椎間盤切除融合術(shù)（ACDF）、前路頸椎椎體次全切除融合術(shù)（ACCF）及后路頸椎椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)等。隨著頸椎融合器的發(fā)展及手術(shù)技術(shù)的不斷完善，ACDF得到廣泛應(yīng)用，成為治療頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)［1-2］。傳統(tǒng)的ACDF使用融合器并鈦板固定，以增加減壓節(jié)段的穩(wěn)定性、提高融合率［3-4］。但鈦板可增加術(shù)后吞咽困難、鄰近節(jié)段骨化的發(fā)生率［5-7］。為了減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，零切跡自穩(wěn)型頸椎融合器（ROI-C）應(yīng)運(yùn)而生。本研究回顧性分析了2013年5月—2015年5月本院在ACDF中應(yīng)用ROI-C或融合器并鈦板固定患者的臨床資料，比較兩種處理方式臨床療效、術(shù)后吞咽困難和鄰近節(jié)段骨化的發(fā)生率，為ACDF選擇合適的固定方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI等影像學(xué)檢查提示脊髓或神經(jīng)根受壓；②伴明顯的相應(yīng)臨床癥狀，如頸肩上肢疼痛麻木、胸部束帶感、四肢乏力、行走不穩(wěn)、腳踩棉花感等；③經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療＞ 6個(gè)月，癥狀無明顯緩解，影響正常生活；④采用ACDF治療；⑤隨訪數(shù)據(jù)資料完善，隨訪時(shí)間＞ 24個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中聯(lián)合使用ROI-C、融合器并鈦板；②嚴(yán)重的頸椎不穩(wěn)、頸椎骨折脫位、椎管狹窄、腫瘤等；③術(shù)前已有吞咽困難及鄰近節(jié)段骨化。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，共納入頸椎病患者108例，其中59例術(shù)中應(yīng)用ROI-C固定（A組），49例術(shù)中應(yīng)用融合器并鈦板固定（B組）。2組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P ＞ 0.05，表1）。

表1 一般資料Tab. 1 General information

1.2 治療方法

所有患者手術(shù)均由同一位主任醫(yī)師完成。患者麻醉成功后取仰臥位，做頸前右側(cè)橫切口，切開皮膚、皮下及頸闊肌，分離頸深筋膜，沿氣管、食管鞘和血管鞘間隙分離至椎體前緣，手動(dòng)拉鉤將氣管、食管鞘拉向左側(cè)，間歇性松開一段時(shí)間，縱行切開頸前筋膜，將頸長肌拉向兩側(cè)。透視下定位相應(yīng)椎間隙，經(jīng)C形臂X線機(jī)透視無誤后，咬除相應(yīng)椎體前緣骨贅，置入椎體撐開螺釘，用撐開器適當(dāng)撐開椎體，摘除椎間盤及髓核組織，切除后縱韌帶，徹底減壓至硬膜囊及神經(jīng)根無明顯壓迫。處理相應(yīng)上下終板后，A組采用大小合適的ROI-C（LDR公司，法國）固定，B組采用充填有同種異體骨條的融合器（威高，山東）、椎體前置鈦板、螺釘（威高，山東）固定。透視確認(rèn)融合器位置良好。徹底止血，清點(diǎn)器械、敷料無誤后，頸部切口置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合切口。術(shù)中誘發(fā)電位監(jiān)測未見異常。術(shù)后予以補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛等支持治療，2 d后拔除引流管，佩戴頸托下床活動(dòng)，術(shù)后佩戴頸托3個(gè)月。

1.3 臨床評估

術(shù)前術(shù)后采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評分［8］、頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）［9］進(jìn)行功能評估。計(jì)算JOA評分改善率，JOA評分改善率（%）=（術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分）/（17-術(shù)前JOA評分）×100%。將JOA評分改善率分為4個(gè)等級：極好（≥75%）、好（≥50%且＜ 75%）、一般（≥25%且＜ 50%）、差（＜ 25%）。采用Odom法［10］對手術(shù)療效進(jìn)行判定：優(yōu)，術(shù)后癥狀、體征近乎消失；良，癥狀、體征大部分緩解，可正常工作；可，癥狀、體征部分好轉(zhuǎn)，無法正常工作；差，癥狀、體征與術(shù)前基本相同。術(shù)后3 ～ 48個(gè)月評估吞咽困難情況，根據(jù)Bazaz評分［11］將術(shù)后吞咽困難程度分為無（無吞咽問題）、輕度（很少發(fā)生吞咽困難）、中度（偶爾發(fā)生吞咽困難）、重度（頻繁發(fā)生吞咽困難）。

1.4 影像學(xué)評估

所有患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)均拍攝頸椎標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線片。測量頸椎C2～7Cobb角［12］、頸椎弓深及上位鄰近節(jié)段椎間隙高度。Cobb角為C2與C7椎體下終板連線的垂線之間的夾角。頸椎弓深為各椎體后緣連接成的弧線到齒突后上緣與C7椎體后下緣連線的最遠(yuǎn)垂直距離。上位鄰近節(jié)段椎間隙高度為該間隙下位椎體上終板中點(diǎn)與上位椎體下終板中點(diǎn)連線的距離（下位椎間隙易受鎖骨的遮擋，故本研究只測量上位椎間隙高度）。依據(jù)Vaccraro標(biāo)準(zhǔn)［13］評估椎間植骨融合情況，融合標(biāo)準(zhǔn)：頸椎動(dòng)力位X線片示鄰近椎體位移角度≤2°；椎間隙高度恢復(fù)，無塌陷；骨小梁與上下椎體骨性連接；植骨區(qū)與椎體上下緣間無透亮線。鄰近節(jié)段骨化分級：0級，鄰近節(jié)段無骨化形成；1級，有骨化形成，但骨贅未超過椎間隙的1/2；2級，骨化超過椎間隙的1/2，但未跨越椎間隙；3級，骨化跨越椎間隙，形成連續(xù)骨橋［6］。2位獨(dú)立觀察者在2次不同情況下確定鄰近節(jié)段骨化等級，4次測量的平均值作為最終等級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，術(shù)中無氣管、食管、硬膜、脊髓損傷發(fā)生，術(shù)后無聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難等情況發(fā)生，切口均Ⅰ/甲級愈合，無下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。所有患者均于術(shù)后3 ～ 5 d出院，隨訪期內(nèi)脊髓、神經(jīng)受壓癥狀較術(shù)前明顯緩解。

2組患者術(shù)后3個(gè)月及末次隨防頸椎Cobb角和弓深均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05，表2），上位鄰近節(jié)段椎間隙高度與術(shù)前相比無明顯變化（P ＞ 0.05，表2）；末次隨訪時(shí)2組頸椎Cobb角、弓深及上位鄰近節(jié)段椎間隙高度均獲得良好維持，與術(shù)后3個(gè)月相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05，表2）。

2組患者術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)JOA評分均較術(shù)前明顯上升，NDI均較術(shù)前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表2）；組間比較，同時(shí)間點(diǎn)JOA評分和NDI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，表2）。末次隨訪時(shí)，A組JOA評分改善率評價(jià)優(yōu)13例、良34例、可12例，B組優(yōu)10例、良31例、可7例、差1例，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，表2）。手術(shù)治療效果按Odom法進(jìn)行判定，A組優(yōu)良率為93.2%（55/59），B組為91.8%（45/49），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，A組融合率為96.6%（57/59），B組為93.9%（46/49），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；末次隨訪時(shí)所有患者均獲得骨性融合，無插片斷裂，融合器下沉、松動(dòng)、退出等情況。

表2 觀察指標(biāo)Tab. 2 Observation indexes

A組術(shù)后出現(xiàn)2例輕度吞咽困難，對癥處理3 ～ 5 d后消失；B組術(shù)后出現(xiàn)4例輕度吞咽困難，3例中度吞咽困難，隨訪3個(gè)月時(shí)仍有3例存在輕度吞咽困難，至末次隨訪時(shí)全部消失。在頸椎側(cè)位X線片上，由于部分患者手術(shù)下位鄰近節(jié)段影像受到鎖骨影的影響，A組觀察到104個(gè)節(jié)段，B組觀察到88個(gè)節(jié)段。A組中7個(gè)節(jié)段發(fā)生鄰近節(jié)段骨化（6.7%），其中頭端4個(gè)、尾端3個(gè)，1級5個(gè)、2級2個(gè)；B組中14個(gè)節(jié)段發(fā)生鄰近節(jié)段骨化（15.9%），其中頭端6個(gè)、尾端8個(gè)，1級4個(gè)、2級10個(gè)。A組鄰近節(jié)段骨化發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。2組患者典型病例影像學(xué)資料見圖1，2。

圖1 A組典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Radiologic data of a typical case in group A

圖2 B組典型病例影像學(xué)資料Fig. 2 Radiologic data of a typical case in group B

3 討 論

ACDF是治療頸椎病的經(jīng)典術(shù)式，能夠直接去除致壓物減壓，通過椎間隙的撐開有效恢復(fù)頸椎生理曲度，重建病變節(jié)段的穩(wěn)定性，臨床療效滿意。傳統(tǒng)的頸前路手術(shù)中融合器并鈦板固定的使用較為廣泛，鈦板的使用可增加頸椎穩(wěn)定性、減少融合器松動(dòng)及提高椎間融合率等［3-4］。但鈦板的使用也擴(kuò)大了前縱韌帶剝離范圍，增加了食管、氣管、神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)增加吞咽困難發(fā)生的可能性［5-7］。ROI-C上方弧形部分遵循自然的解剖形態(tài)，前緣高于后緣，使骨與置入物緊密接觸；橫截面積大，外周承重面大，增加了植骨與上下椎體的接觸面積［14-15］。本研究2組患者術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)JOA評分均較術(shù)前明顯上升，NDI均較術(shù)前明顯下降，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［16-17］；且組間JOA評分改善率和手術(shù)治療效果優(yōu)良率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明2種融合器療效相當(dāng)。

使用ROI-C能夠簡化ACDF手術(shù)步驟，無需前路鈦板手術(shù)中螺釘鉆孔、攻絲等步驟，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)出血量［18］。無需椎體前方鈦板固定，具有更小的手術(shù)暴露范圍，減少了對氣管、食管和神經(jīng)的牽拉，降低了相關(guān)臨床并發(fā)癥發(fā)生率［19］。同時(shí)，在生物力學(xué)穩(wěn)定性方面，ROI-C與融合器并鈦板具有相同功效［20］。本研究中2組手術(shù)時(shí)間、出血量無明顯差異，可能與樣本量較小、術(shù)者操作水平及縫合技術(shù)熟練程度等有關(guān)。

吞咽困難是一種與頸椎前路鈦板相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥。頸椎前路融合術(shù)中應(yīng)用鈦板的術(shù)后吞咽困難發(fā)生率為1% ～ 62%［21-22］。可能的原因包括椎前軟組織腫脹、食管受牽拉、血腫壓迫和鈦板與周圍組織粘連等［23-24］。Lee等［5］認(rèn)為較薄的頸椎前路鈦板能顯著減少吞咽困難的發(fā)生率。雖然目前鈦板比早期的設(shè)計(jì)更薄，但仍會(huì)導(dǎo)致術(shù)后吞咽困難的發(fā)生。ROI-C可插入椎間隙中，無需鈦板固定，避免了直接刺激食管并減輕食管粘連，可減少吞咽困難的發(fā)生，但臨床療效有待長期隨訪研究。本研究隨訪時(shí)間內(nèi)2組吞咽困難的發(fā)生率分別為3.39%（A組）和14.3%（B組），A組吞咽困難的發(fā)生率和嚴(yán)重程度更低、持續(xù)時(shí)間更短，與既往研究結(jié)果一致［5，25-26］。

鄰近節(jié)段骨化通常被認(rèn)為是異位骨化的一種類型，其發(fā)生可能與鈦板對相鄰水平前縱韌帶的刺激和剝離過多有關(guān)，但具體機(jī)制目前尚不明確。鈦板上下緣與相鄰椎間盤的距離（PDD）是鄰近節(jié)段骨化發(fā)生的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素，PDD越小，發(fā)生骨化的可能性越大，骨化的程度也會(huì)增高。Park等［6］認(rèn)為，PDD ≥ 5 mm時(shí)骨化發(fā)生的可能性明顯降低。當(dāng)PDD ＜ 5 mm，鄰近節(jié)段骨化的風(fēng)險(xiǎn)是PDD≥5 mm時(shí)的2 ～ 5倍［23，27］。Lee等［28］認(rèn)為，使用較長的螺釘，頭尾端分別從椎體前緣靠近椎間盤的點(diǎn)進(jìn)釘，向遠(yuǎn)離椎間盤的方向成角打入，以盡量縮短鈦板的長度，最大限度地?cái)U(kuò)大與相鄰節(jié)段的距離，能夠明顯降低鄰近節(jié)段骨化發(fā)生率和嚴(yán)重程度。本研究B組中未見3級骨化形成，與既往研究結(jié)果［6］不完全一致，可能與本研究術(shù)中盡可能選用較短鈦板和減少前縱韌帶的剝離有關(guān)。ROI-C避免了鈦板的使用，不受PDD的影響，本研究中A組鄰近節(jié)段骨化發(fā)生率為6.73%，明顯低于融合器并鈦板組的15.91%。該結(jié)果與Bucci等［25］的報(bào)道一致，進(jìn)一步證實(shí)了ROI-C能夠降低鄰近節(jié)段骨化的發(fā)生率。

ROI-C置入相對簡單，但也有局限性。其不適用于嚴(yán)重頸椎不穩(wěn)及骨折脫位患者，此類患者韌帶及骨性結(jié)構(gòu)受損，無法保證頸椎責(zé)任節(jié)段的穩(wěn)定性；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者也禁用，術(shù)后易出現(xiàn)融合器松動(dòng)及下沉；其齒狀結(jié)構(gòu)的雙插片設(shè)計(jì)給術(shù)后翻修帶來一定困難。

綜上所述，在ACDF中應(yīng)用ROI-C治療頸椎病安全、有效。與融合器并鈦板固定相比，ROI-C能減少術(shù)后吞咽困難和鄰近節(jié)段骨化的發(fā)生率。本研究的不足：①樣本量較小；②隨訪時(shí)間相對較短，未對鄰近節(jié)段骨化展開進(jìn)一步研究；③為回顧性研究，不可避免存在一些偏倚。因此，在今后的工作中需要多中心、大樣本、長期隨訪的研究，以提高研究結(jié)果的可靠性。