右美托咪定復合芬太尼靜脈自控鎮痛對老年患者術后睡眠及認知功能的影響

吳曉麗,李向南,盛如意,錢 靜,袁從虎

(江蘇省鹽城市第三人民醫院 麻醉科,江蘇 鹽城,224001)

由于手術創傷和應激反應，多數老年患者術后會出現睡眠剝奪和認知功能損害[1-2]。阿片類藥物是臨床最常用的術后鎮痛藥物，但有研究[3]認為術后使用阿片類藥物會加重睡眠剝奪和認知功能損害的程度，從而加重術后應激反應，增加術后并發癥，延緩術后康復過程。右美托咪定因具有鎮痛、鎮靜、催眠和抗焦慮的效應而被廣泛應用于臨床，可模擬自然睡眠，是目前唯一可以喚醒的鎮靜藥[4]。本研究對老年患者給予右美托咪定1.0 μg/kg復合芬太尼術后靜脈自控鎮痛(PCIA),旨在探討右美托咪定對老年擇期手術患者術后睡眠質量和認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASA I～Ⅱ級行胸科手術需要使用PCIA的老年患者40例，年齡65～80歲，體質量50～75 kg,術前簡易精神狀態量表(MMSE)評分>24分。排除標準:有睡眠呼吸暫停;有竇性心動過緩或Ⅱ度以上房室傳導阻滯;有嚴重肝功能異常;有嚴重神經或精神系統疾病。將入選患者隨機分為對照組和實驗組，每組20例。

1.2 方法

所有患者無術前用藥，入室后監測心電圖、血壓、血氧飽和度和腦電雙頻指數(BIS)。麻醉誘導:依次靜脈注射芬太尼3 μg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg,順阿曲庫胺0.15 mg/kg,支氣管插管后使用纖維支氣管鏡進行雙腔管定位，機控呼吸，調節通氣參數，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。麻醉維持:持續泵注丙泊酚4～8 μg/(kg·h),順阿曲庫胺0.2～0.3 mg/(kg·h),術中適當間斷追加芬太尼，將BIS值維持在40～60,保持血壓和心率穩定。術畢開始啟動靜脈鎮痛泵，鎮痛泵配方:對照組為芬太尼15 μg/kg+托烷司瓊5 mg混合生理鹽水到100 mL。實驗組為芬太尼15 μg/kg+右美托咪定1.0 μg/kg+托烷司瓊5 mg混合生理鹽水到100 mL。參數設置:首次負荷量2 mL,背景輸注劑量2 mL/h,患者自控鎮痛劑量0.5 mL,鎖定時間15 min。術后采用患者自控鎮痛或雙氯芬酸鈉栓進行補救鎮痛，維持術后疼痛模擬評分(VAS評分)<3分。

1.3 觀察指標

① 記錄2組患者術前1 d、手術當天以及術后1、2、3 d的睡眠時間，并評估2組患者的睡眠質量(采用100 mm睡眠視覺評分法)。② 記錄術前1 d及術后1、3、7 d時2組患者的MMSE評分(總分為30分)，術后MMSE評分低于術前1分即為術后認知功能障礙(POCD)[5]。

1.4 統計學分析

2 結 果

① 2組患者一般情況、麻醉時間、手術時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。② 與術前比較,2組患者手術當天及術后3 d的睡眠時間均有不同程度減少，以手術當天減少最為明顯;與對照組比較，實驗組患者手術當天及術后1、2 d的睡眠時間顯著更長(P<0.05);術后3 d,2組患者的睡眠時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。③與術前比較,2組患者手術當天及術后3 d的睡眠質量評分均有不同程度下降;與對照組比較，實驗組患者手術當天及術后1、2 d的睡眠質量評分均顯著更高(P<0.05);術后3 d,2組患者的睡眠質量評分無顯著差異(P>0.05)。見表3。④ 與對照組相比，實驗組患者術后1、3 d 的MMSE評分顯著更高(P<0.05),術后7 d,2組患者MMSE評分無顯著差異(P>0.05),見表4。⑤ 與對照組相比，實驗組患者術后1、3 d的POCD發生率顯著更低(P<0.05),2組患者術后7 d的POCD發生率差異無統計學意義(P>0.05),見表5。

3 討 論

睡眠是機體消除疲勞的一種神經調節過程，對大腦有保護作用。由于開胸手術創傷大，術后疼痛劇烈，多數患者尤其是老年患者術后會出現睡眠障礙，表現為睡眠時間減少和睡眠質量降低。阿片類藥物是臨床上用于術后鎮痛的基本藥物，但有研究認為阿片類藥物本身可抑制深睡眠和快速眼動，從而對睡眠產生負面影響。有研究[6]顯示，低劑量右美托咪定可有效改善ICU內非心臟手術后老年患者的睡眠模式，對提高患者睡眠質量與舒適度有積極影響。

本研究在芬太尼術后靜脈鎮痛泵中復合使用1.0 μg/kg右美托咪定，觀察患者圍術期睡眠時間，并用100 mm睡眠視覺評分來評估患者的整體睡眠質量。結果顯示，雖然有一定的鎮痛措施，患者術后尤其是手術當晚仍處于一定程度的睡眠剝奪狀態，睡眠時間明顯減少，睡眠質量嚴重降低;與單純芬太尼靜脈鎮痛組相比，復合右美托咪定組可顯著延長患者術后睡眠時間，并顯著提高睡眠質量(P<0.05),差異最顯著的是手術當天夜晚。

表1 2組患者一般情況、麻醉時間、手術時間比較

表2 2組患者患者不同時點睡眠時間比較 h

與對照組比較,*P<0.05。

表3 2組患者不同時點睡眠質量比較 cm

與對照組比較,*P<0.05。

表4 2組患者不同時點MMSE評分比較 分

與對照組比較,*P<0.05。

表5 2組患者術后POCD發生情況比較[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

有研究[7]表明，睡眠剝奪可加重異丙酚麻醉大鼠一過性認知功能障礙，說明睡眠和認知功能密切相關。認知功能受損是老年患者術后常見的一種并發癥，主要表現為記憶受損、焦慮、恐懼、邏輯中斷及人格改變，與高齡、基礎疾病、手術創傷和應激等有關。一項多中心調查研究[8]發現，老年患者行非心臟手術后7 d的POCD發生率高達25.6%,對患者的術后恢復非常不利。而胸科手術創傷大，術中常需要單肺通氣，可能會導致低氧血癥，這些都是術后認知功能障礙的危險因素。

本研究應用MMSE評分來評價2組患者術后認知功能，結果顯示，與單純芬太尼靜脈鎮痛組患者相比，復合右美托咪定組患者術后1、3 d的MMSE評分均不同程度升高,POCD發生率也顯著較低，表明術后輔助應用右美托咪定靜脈自控鎮痛有助于老年患者認知功能的恢復。

右美托咪定改善患者術后睡眠和認知功能的機制可能有:① 右美托咪定具有鎮痛作用，復合芬太尼可增強術后鎮痛泵的效果，減少患者自控按壓的次數，減少芬太尼用量，從而減少芬太尼對術后睡眠和認知功能的影響。② 右美托咪定具有鎮靜作用，且其是通過內源性促睡眠神經通路而發揮鎮靜作用，在作用機制和作用部位上與自然睡眠有一定相關性[9]，睡眠質量的改善一定程度上會減輕應激反應，從而改善患者的認知功能。③ 手術所導致的炎癥反應是導致術后睡眠剝奪和認知功能障礙的重要原因，而右美托咪定在一定程度上可減輕術后炎癥反應，從而發揮神經保護作用[10]。

綜上所述，老年手術患者術后應用右美托咪定1.0 μg/kg復合芬太尼靜脈自控鎮痛，有助于改善患者術后睡眠剝奪狀態，且認知功能降低少，是老年患者術后鎮痛較理想的選擇。