經口球囊擴張術聯合吞咽訓練及電刺激治療神經源性環咽肌失弛緩癥臨床研究

郭靜華 譚 軍 黨宇生

駐馬店市中心醫院，河南 駐馬店 463000

環咽肌位于咽下縮肌下緣，是一組保持張力性收縮的括約肌，分隔咽及食道，保持咽部括約肌張力性收縮，由迷走神經及交感神經共同支配。腦卒中后遺癥、腦外傷、放射性腦病、腦炎等腦損傷會導致這兩種自主神經在從中樞傳導至環咽肌的徑路發生器質性或功能性受損引發吞咽功能障礙[1-4]。患者常感覺喉嚨有塊物感，或食物黏附于食道內，時常伴嗆咳、口鼻反流、誤咽、流涎等因環咽肌失弛緩癥引起的吞咽功能障礙；環咽肌失弛緩癥如未能及時有效治療，會導致反復肺部感染、脫水、營養不良、電解質紊亂等并發癥，對康復進程和生活質量造成嚴重影響[2]。研究顯示[1，3-8]，球囊擴張術聯合康復手法治療，可顯著改善環咽肌失弛緩癥患者的吞咽功能，臨床療效確切。目前臨床上多采用經鼻腔用14號導尿管行球囊擴張術，易引發鼻黏膜疼痛等不適感、局部腫脹、出血，并且術前需要麻醉，減輕刺激，術后需行霧化吸入[9-10]。本研究觀察經口插入18號導尿管行球囊擴張術聯合吞咽訓練及電刺激治療環咽肌失弛緩癥的療效。

1 資料和方法

1．1一般資料選擇駐馬店市中心醫院康復科2014-02—2016-11收治的神經源性環咽肌失弛緩癥患者71例，經吞咽X線熒光透視造影檢查(videofluorographic swallowing study，VFSS)確診為環咽肌失遲緩癥，其中腦卒中49例，腦外傷12例，腦部腫瘤10例，均經腦CT、MRI檢查確診。患者及其家屬均知情同意。入選標準：意識清楚，生命體征平穩，無食道、咽部及口腔結構異常、重要器官功能衰竭、精神疾病，簡易智力狀況檢查量表(MMSE)評分>24分，能配合檢查和治療。

采用隨機數表法分為實驗組(35例)和對照組(36例)，實驗組男20例，女15例，年齡23～69(45.7±1.5)歲；原發疾病：腦卒中25例，腦炎5例，腦部腫瘤5例。對照組男20例，女16例，年齡23～69(45.5±1.6)歲；原發疾病：腦卒中24例，腦炎7例，腦部腫瘤5例。2組齡、性別、原發疾病及病變部位等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2治療方法實驗組采用球囊擴張術聯合吞咽訓練及電刺激治療，對照組僅進行吞咽訓練及電刺激而不行球囊擴張術。

1．2．1 經口球囊擴張術：取18號雙腔氣囊導尿管，經口插入前先將水注入導管內檢查球囊是否漏氣，然后將水抽出，將18號雙腔氣囊導尿管經口腔插入食道中20～25 cm深度，進入食道并穿過環咽肌后將導管保持原位，取20 mL注射器與導管相連接，并向導管內注入6 mL生理鹽水，頂住針栓防止水逆流回針筒；操作者將導管緩慢向外拉出，直到有卡住感或拉不動時，表明此處為失遲緩的環咽肌下緣所在位置，然后抽出2 mL生理鹽水，再緩慢地向外提拉導管，同時囑患者主動吞咽球囊，當感到阻力銳減時，提示球囊已通過環咽肌，此時將球囊拉出，并將生理鹽水抽出，沖洗導管，如此反復操作8～10次，自下而上緩慢移動球囊，充分擴張環咽肌，降低環咽肌張力；每次球囊拉出后均讓患者主動清除口咽分泌物。根據環咽肌緊張程度，球囊容積每天增加1～2 mL，以球囊恰好能拉出，且有輕微阻力為適度，球囊容積最大不超過15 mL，治療頻率：以上治療1次/d，每次25 min，6次/周，連續治療3周。

1．2．2 吞咽訓練及電刺激治療：①門德爾松手法，可上抬病人喉部，可保持喉部上抬并空吞咽，吞咽時將舌頭抵住硬腭，屏住呼吸，維持數秒；治療師的中指放在環狀軟骨、食指放在甲狀軟骨上方，感受上抬喉部；如無力上抬喉部，可進行喉部上推并頸部按摩促進吞咽。②電刺激治療：應用德國菲茲曼吞咽言語治療機，把電極放置于患者頸部兩側人迎、上廉泉旁0.8寸的部位，輸出電流強度0～60 mA，以患者可耐受及引起肌肉收縮最大強度為宜[5]，1次/d，20 min/次，3周為1個療程；治療時邊刺激邊讓患者做吞咽動作。③進食指導訓練、改變食物性狀，采用最容易吞咽的食物，包括米糊、菜泥、蛋羹等，逐步過渡到固體食物。選擇90°坐位，身體稍前傾20°，頸稍前屈體位，進食以一口量為原則，攝食訓練具體安排根據病人情況予以實施，若進食困難可行經口胃管進食。 ④針刺治療，主穴為舌咽、頸項部腧穴，包括廉泉、旁廉泉、雙側金津、玉液、翳風、地倉、合谷等穴，雙側金津、玉液點刺出血，其余腧穴留針30 min，期間施以低頻率輕捻轉補法，1次/d，3周為1個療程。

1．3評定方法評估2組治療前后飲水試驗評分[6]和吞咽功能等級評分[7]，飲水試驗評分及攝食-吞咽障礙等級參照以下評估標準：飲水試驗分為1～5級，每級1分，總分1～5分，1分為功能正常，分數越高則為病情越嚴重；吞咽功能等級評分分為10級，每級1分，共10分，10分為功能正常。

1．4療效評定參照以下標準[8]：治愈為飲水嗆咳、吞咽障礙癥狀消失，飲水試驗達1級，吞咽功能等級評分達9或10分；好轉為飲水、吃飯偶有嗆咳，需要時間較正常延長，飲水試驗降低≥2級，或吞咽功能等級評分提高≥3分；無效為經治療，飲水嗆咳、吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗降低<2級，或吞咽功能等級評分提高<3分。臨床有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

2 結果

2．12組治療前后飲水試驗及吞咽功能等級評分比較治療前2組飲水試驗評分、吞咽功能等級評分差異無統計學意義(P>0.05)，治療后實驗組飲水試驗評分明顯降低，較對照組降低明顯，而吞咽功能等級評分較對照組明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表1。

2．22組臨床效果比較實驗組總有效率顯著優于對照組，差異有統計學意義(χ2=7.71，P<0.01)。見表2。

表1 2組治療前后飲水試驗及攝食-吞咽功能評分比較分)

表2 2組臨床效果比較 [n(%)]

3 討論

環咽肌位于咽下縮肌的下緣，為食管上括約肌。正常情況下，呈張力性連續收縮狀態，可縮窄咽部，它是防止腹壓增高時食物反流到咽部及吸氣時阻止空氣吸入胃部的一道重要屏障[9，11-25]，在吞咽的咽-食管期有特殊作用，而在吞咽、噯氣和嘔吐時則處于松弛狀態。即使在松弛時，此括約肌纖維中仍具有被動彈性閉合力。當吞咽時，在食團大小和重量刺激、舌骨上肌肉系統向上和向前的牽引力量的共同作用下，使環咽肌處于開放狀態，這一過程由腦干吞咽中樞調控[10，26-35]。在通向環咽肌運動神經元的徑路上，存在一個少突觸性皮質延髓通道，當此通道受到病理改變的影響時，環咽肌出現超反射性，即失弛緩。在腦梗死尤其腦干梗死引起的吞咽障礙中，環咽肌失弛緩癥占80%以上[10，36-48]。目前，神經源性環咽肌失弛緩癥的治療已成為吞咽障礙治療的重要內容[11，49-54]。

神經源性環咽肌失遲緩癥的治療，首選治療是局部分級多次球囊導管漸進均勻性擴張術，操作簡單、安全、有效，損傷小，且患者依從性好[12]。但在實際操作中分為經鼻及經口兩種途徑擴張，不論經鼻還是經口行球囊擴張術，治療環咽肌失遲緩癥致吞咽障礙治療臨床療效無明顯差異[13]。研究表明，經口行球囊擴張術時對患者血氧飽和度影響小，對焦慮情緒改善明顯，擴張過程中心率平穩、無鼻黏膜出血、水腫、鼻腔無疼痛，患者接受度較高[14]。

本研究顯示，實驗組治療后的飲水試驗評分、吞咽功能等級評分均顯著優于對照組(P<0.01)；實驗組臨床有效率顯著高于對照組(P<0.01)，與魏春華、郭君等[14-15]的研究結果大體一致。球囊擴張是通過機械擴張方法恢復環咽肌的彈性、收縮性并降低其張力，改善其順應性，促進食管上括約肌的松弛程度及增加其松弛時間，使其靜止期壓力降低，顯著改善因環咽肌功能障礙而引發的吞咽困難。在上提球囊被動牽張擴張的同時，囑咐病人做主動吞咽動作并配合門德爾松手法，從而加大舌骨上肌肉系統向上和向前的牽引力量，增強喉部向前與向上動作力度，可以進一步加大環咽肌開放程度[9，16，55-60]。通過一定強度的低頻電刺激可刺激咽部肌肉誘發肌肉運動或模擬正常的自主運動，達到改善或恢復被刺激肌肉和肌群功能的目的[17]，通過反復進行球囊擴張配合吞咽訓練和電刺激可重建大腦皮質與延髓之間的聯系，恢復皮質對腦干吞咽中樞的調控作用，使環咽肌正常收縮與擴張，從而改善吞咽功能，

目前多數文獻報道的使用14號導尿管經由鼻腔插入進行球囊擴張術治療，基于鼻肺反射理論[18]，經鼻行擴張術刺激鼻黏膜可致支氣管收縮，影響肺通氣致血氧下降，心率增快、血壓升高，且有鼻腔黏膜水腫、疼痛、血氧下降、焦慮加重、窒息感等并發癥[19]，且插管前1%～2%丁卡因進行局麻，術后霧化吸入地塞米松，避免黏膜水腫或鼻黏膜出血加重，安全性小；而經口插管無鼻腔不良刺激，可有效減少鼻黏膜水腫、喉頭出血、疼痛等不良反應發生，且插管無需麻醉，患者接受度高[14，52]。文獻[2，15]指出，經口進入22號導管可防止鼻腔插入引發鼻黏膜疼痛、腫脹、出血，減少擴張治療中因多次牽拉導管引發的不適感，同時可簡化治療過程，術前不需要麻醉，術后無需霧化吸入，而本研究組采用18號導管經口進行治療，使治療操作更加方便，減小了患者痛苦，降低并發癥，提高了臨床療效。