連續胸椎旁神經阻滯在乳腺癌全麻手術中的效果觀察

殷亞鵬 吳 鵬 崔 魁 李永強 李憲營

漯河市中心醫院，河南 漯河 462000

乳腺癌是臨床常見惡性腫瘤疾病，具有較高發病率，加之近些年受多種因素影響，乳腺癌發生率呈不斷上升趨勢[1-6]，嚴重威脅廣大女性身心健康，其防治已引起臨床足夠重視。目前，手術是根治早期乳腺癌的最主要有效手段，但該術式屬體表手術，疼痛刺激相對較大，而對肌松要求不高，全麻時必須給予足量麻醉藥物及鎮痛藥以滿足手術需求[7-14]。連續胸椎旁神經阻滯(continuous thoracic spinal block，CTPVB)是于胸椎間孔脊神經附近連續注射局麻藥物，使該側交感、感覺及運動神經阻滯，以達到同側軀體麻醉的一種方法[15-22]。本研究選取86例手術治療乳腺癌患者，分組探討全麻復合CTPVB在乳腺癌手術中的麻醉及術后鎮痛效果。

1 資料和方法

1．1一般資料選取2013-04—2016-010漯河市中心醫院86例行手術治療乳腺癌患者，按照隨機數表法分組，各43例。觀察組年齡21～67(45.68±11.84)歲；ASA(美國麻醉師協會)分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級23例，Ⅲ級9例。對照組年齡22～68(46.27±11.79)歲；ASA分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級23例，Ⅲ級10例。2組年齡、ASA分級等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1．2納入排除標準(1)納入標準：符合《外科學》中乳腺癌相關診斷標準[7]；自愿簽署知情同意書。(2)排除標準：凝血功能障礙；合并嚴重糖尿病、高血壓及心血管疾病；穿刺部位合并嚴重感染。

1．3方法(1)對照組行全麻復合靜脈自控鎮痛：①麻醉誘導：給予1.5～2 mg/kg丙泊酚+2 mg咪達唑侖+0.5～0.8 μg/kg舒芬太尼+0.1 mg/kg維庫溴銨麻醉誘導；②術中維持：丙泊酚恒速持續泵入+維庫溴銨聯合舒芬太尼靜脈滴注，腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)維持在45～60，并根據BIS值對丙泊酚劑量進行調整，切皮后，血壓、心率明顯升高者，每次追加0.2 μg/kg舒芬太尼，術畢15 min前停止輸注丙泊酚；③術后鎮痛：術后給予100 μg/kg舒芬太尼+0.6 mg雷莫司瓊+150 mg氟比洛芬酯+250 mL生理鹽水，以自控鎮痛泵泵注，鎖定時間15 min，背景流量5 mL/h，自控劑量1 mL。(2)觀察組行全麻復合CTPVB：①麻醉誘導：麻醉誘導前先行面罩吸氧，并給予5 μg舒芬太尼+1～2 mg咪達唑侖鎮靜，患者取患側朝上側臥位，于胸3椎間隙中點延線外側3 cm左右處進行穿刺，穿刺針針尖觸及橫突后繼續進針約1 cm，針尖進入椎旁間隙回抽無出血，注入2～2.5 mg/kg 0.5%羅哌卡因，對穿刺針進行固定，注入局麻藥后置入導管，椎旁間隙內留置<3 cm，以手術貼膜固定，起效 15 min后進行麻醉誘導，方法同對照組；②術中維持同對照組；③術后鎮痛：手術結束前30 min，經椎旁留置導管注射15 mL 0.375%羅哌卡因，并連接電子輸注泵輸注250 mL 0.25%羅哌卡因，鎖定時間15 min，背景流量5 mL/h，自控劑量5 mL。

1．4觀察指標(1)記錄T0、T1、T2不同時段HR、MAP變化情況；(2)對比2組丙泊酚、舒芬太尼用量及術后清醒、拔管時間；(3)采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[8]對術后不同時段(4 h、8 h、12 h、24 h、48 h)疼痛程度進行評估，得分越高則疼痛越明顯；(4)統計2組術后24 h不良反應發生率。

2 結果

2．12組不同時段HR、MAP水平比較T0時段2組HR、MAP水平差異無統計學意義(P<0.05)，T1、T2時段觀察組HR、MAP水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2．22組麻醉藥物用量及清醒、拔管時間比較觀察組丙泊酚、舒芬太尼用量少于對照組，清醒時間及拔管時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2．32組術后不同時段VAS評分比較觀察組術后不同時段VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2．42組術后24h不良反應發生率比較觀察組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表1 2組不同時段HR、MAP水平比較

表2 2組麻醉藥物用量及清醒、拔管時間比較

表3 2組術后不同時段VAS評分比較分)

表4 2組術后24 h不良反應發生率比較 [n(%)]

3 討論

隨醫療科學技術迅速發展，手術成為乳腺癌治療的主要有效手段之一，但乳腺癌根治術創面較大，若術中麻醉效果不理想極易增加圍手術期生理及心理應激反應，不利于術后早期康復及預后改善[23-31]，故乳腺癌手術中，選擇何種麻醉方式以提高麻醉效果及術后鎮痛效果、維持圍手術期血流動力學穩定逐漸成為臨床研究的重要課題[32-39]。

目前，椎旁神經阻滯術后鎮痛已廣泛運用于臨床，并取得顯著效果[40-46]。孫立新等[15]研究指出，在非體外循環冠脈搭橋手術中，給予患者全身麻醉復合雙側胸椎旁神經阻滯，可取得顯著鎮痛效果，且有利于維持患者血流動力學穩定，較為安全有效。張留福等[16]在乳腺手術全身麻醉與胸椎旁神經阻滯Meta分析發現，胸椎旁神經阻滯可有效減少術中麻醉藥物用量，可取得理想鎮痛效果，進而有利于減少麻醉藥物過量使用、術后疼痛等所致的一系列不良反應。本研究中，觀察組采取全麻復合CTPVB，其HR、MAP及丙泊酚、舒芬太尼用量、術后蘇醒時間、拔管時間、疼痛評分均優于對照組(P<0.05)，與上述研究結果基本一致，充分佐證了全麻復合CTPVB在乳腺癌手術中的可行性與有效性。CTPVB鎮痛機制是使局麻藥物直接作用于椎間隙神經及其交感神經干、交通支與背側支，藥物擴散后進入硬膜外腔而對這一部位神經后根支配的體壁感覺產生抑制[47-55]。同時，CTPVB可產生超前鎮痛，將具有傷害性刺激的神經沖動阻斷，避免其向中樞傳導，進而防止中樞神經系統痛覺敏化，能夠為乳腺癌手術提供有效的麻醉及鎮痛，有利于減少靜脈麻醉藥物及阿片類鎮痛藥的使用，減輕患者心血管應激反應，使圍手術期血流動力學更穩定[56-60]，此外，良好的鎮痛效果可減少術后急性疼痛及相關并發癥的發生。本研究還顯示，觀察組術后24 h頭暈、惡心、嘔吐等不良反應發生率低于對照組(P<0.05)。王蕓等[20]研究指出，術后惡心、嘔吐等是全麻復合靜脈鎮痛最常見并發癥，其發生機制主要與術中過量使用舒芬太尼等藥物對抗手術傷害刺激及疼痛有關，且會對術后恢復產生不同程度影響。CTPVB能夠提高麻醉及鎮痛效果[21-23]，且有利于減少舒芬太尼等藥物使用劑量，對降低術后不良反應發生率具有重要意義。