聽覺-運(yùn)動同步訓(xùn)練聯(lián)合認(rèn)知-運(yùn)動控制雙重任務(wù)訓(xùn)練對慢性腦卒中的康復(fù)效果

李樹強(qiáng) 崔永剛 莊 敏

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，河南 鄭州 450003

腦卒中是由于腦血管血流受阻而發(fā)生腦細(xì)胞缺血壞死，往往導(dǎo)致終身殘疾[1-5]。約25%的腦卒中幸存者將伴有不同程度的認(rèn)知障礙，其中50%～75%患有輕到中度的認(rèn)知障礙[6-9]。認(rèn)知功能的康復(fù)是卒中后機(jī)體功能恢復(fù)的關(guān)鍵[10-12]。認(rèn)知運(yùn)動雙任務(wù)訓(xùn)練(cognitive-motor dual-task training，CMDT)是一種在進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)治療同時進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練[13-15]。有研究表明，在軀體康復(fù)治療的同時進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練可以增強(qiáng)軀體運(yùn)動功能康復(fù)的效果[16]。聽覺-運(yùn)動同步訓(xùn)練(auditory motor synchronization training，AMST)通過進(jìn)行恒定節(jié)拍的聽覺反饋訓(xùn)練有助于提高運(yùn)動規(guī)劃、排序及運(yùn)動相關(guān)功能[17-18]。但以往的研究均未評估該療法對認(rèn)知功能康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1．1病例選擇選擇2017-01-12在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的慢性腦卒中后輕-中度認(rèn)知障礙的患者82例。其中17例患者不符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)排除在外，另有9例拒絕參加本次研究。共有66例參與了本次實驗。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦卒中的診斷；(2)腦卒中發(fā)生時間6～12個月；(3)MSEE評分>20；(4)對康復(fù)治療師指令具有反應(yīng)能力。上下肢肌力大于4以確保雙重任務(wù)的執(zhí)行能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性癡呆；(2)癲癇發(fā)作史；(3)嚴(yán)重心血管疾病；(4)視覺或聽覺障礙。

1．2方法

1．2．1 分組方法：將參與試驗的62例隨機(jī)分為CMDT組與AMST+CMDT組。CMDT組接受每周3次的CMDT治療，持續(xù)6周。AMST+CMDT組在CMDT治療完成，休息30 min后給予AMST治療，每周3次，持續(xù)6周。

1．2．2 CMDT治療：包括運(yùn)動康復(fù)治療及認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。見表1。

1．2．3 AMST訓(xùn)練：采用交互式節(jié)拍器進(jìn)行，包含一個觸發(fā)器、一個耳機(jī)、一個音樂播放器。囑患者按照音樂電子節(jié)拍進(jìn)行在重音時采用左手、右手、雙手運(yùn)動點擊觸發(fā)器。每周3次，15 min/次。

1．3檢測方法

1．3．1 連線測試：連線試驗(trail making test，TMT)，是一種基于視覺執(zhí)行能力的，可用于認(rèn)知功能與上肢運(yùn)動功能評價[19]。試驗分兩步進(jìn)行：A在一張有1～25個數(shù)字雜亂分布的紙上，不能跳隔將數(shù)字一個個的連接起來；B由另一張檢測紙，有數(shù)字1～13與字母A～L無序分布，按照1連A、A連2、2連B、B連3……的順序完成連接。分別記錄兩部分的完成時間。

1．3．2 特魯普斯試驗：準(zhǔn)備三類卡片，第一類是字、色一致的，其中紅、黃、綠、藍(lán)各12張，共48張；第二類是字、色矛盾的，在“紅、黃、綠、藍(lán)”中，每種可能的字義和顏色不一致組合各4張，共48張；第三類是字、色無關(guān)的，其中分別用紅、黃、綠、藍(lán)色寫的“約”、“留”、“緩”、“董”字各3張，共48張。將三套卡片打亂順序，囑患者念字或者說色名，采用電子計時器測量患者的反應(yīng)時間。

1．3．3 數(shù)字記憶廣度試驗：數(shù)字記憶廣度是測定短時記憶能力的一種簡單易行的方法。每一系列連續(xù)呈現(xiàn)3次，則以3次都能通過的最長系列作為基數(shù)，再將其他能通過的刺激系列的長度按1/3或2/3加在基數(shù)上，兩者之和算作記憶廣度。

1．3．4 簡化 Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評定 (FMA)：僅簡化評估上肢運(yùn)動功能，共9項，總分66分，得分越高，肢體運(yùn)動功能越好[20]。

1．3．5 改良Barthel指數(shù)評分[21]：從11個方面活動評估患者的日常活動能力。每個方面分為5級，級數(shù)越高，獨立能力越高。

2 結(jié)果

治療開始后，2例患者因腦卒中發(fā)作，另2例主動退出本次試驗。共62例完成本次研究。2組一般情況(包括年齡、性別、卒中半球、初始MMSE評分等)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。對患者進(jìn)行CMDT或CMDT+AMST治療6周以后，2組認(rèn)知功能與軀體運(yùn)動功能均教治療前明顯改善(P<0.05)，且CMDT治療組的康復(fù)治療效果要明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組一般資料比較

表3 2組康復(fù)治療前后認(rèn)知及運(yùn)動功能恢復(fù)情況比較

3 討論

卒中后認(rèn)知障礙的臨床表現(xiàn)有執(zhí)行功能障礙、記憶力障礙、計算力下降、語言障礙、注意力不集中。認(rèn)知能力和功能性操作之間具有顯著的相關(guān)性[22-30]。以往的研究主要集中于簡單的任務(wù)，較少關(guān)注一些更復(fù)雜、多維度的任務(wù)[31-33]。認(rèn)知運(yùn)動雙任務(wù)訓(xùn)練(cognitive-motor dual-task training，CMDT)是一種在進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)治療同時進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。有研究表明認(rèn)知運(yùn)動雙任務(wù)訓(xùn)練可以促進(jìn)卒中后運(yùn)動功能的恢復(fù)[34-35]。

因腦卒中患者由于神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷，使得當(dāng)引入認(rèn)知任務(wù)時會引起運(yùn)動功能任務(wù)完成效率下降，顯示出該療法中雙任務(wù)相互干擾，導(dǎo)致療效降低。此外，腦卒中患者由于注意力、專注度、記憶力和執(zhí)行能力的下降會導(dǎo)致日常生活能力的降低[36-38]。有研究表明，改善注意力訓(xùn)練可以增強(qiáng)軀體運(yùn)動功能康復(fù)的效果。主要訓(xùn)練方法包含各種類型的反饋訓(xùn)練，如聽覺反饋。有節(jié)奏的聽覺訓(xùn)練有助于促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的激活和外感信號的處理能力，在運(yùn)動時，恒定節(jié)拍的聽覺刺激首先傳送給顳葉，而后由前額葉進(jìn)行運(yùn)動規(guī)劃，最后由前運(yùn)動皮層、初級運(yùn)動皮層和輔助運(yùn)動區(qū)共同完成運(yùn)動指令。因此在運(yùn)動功能康復(fù)過程中進(jìn)行有恒定節(jié)拍的聽覺反饋訓(xùn)練有助于提高運(yùn)動規(guī)劃、排序及運(yùn)動相關(guān)功能[39]。

本研究采用傳統(tǒng)的CMDT方法聯(lián)合AMTS對腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果表明，CMDT聯(lián)合AMST治療對認(rèn)知功能的改善比單獨采用CMDT將更加有效。但也存在一些局限性，主要是缺乏更大規(guī)模及多中心的研究數(shù)據(jù)，將引入f-MRI來更加客觀評估康復(fù)過程中神經(jīng)功能的變化。