針灸聯合刺激性護理對顱腦損傷患者吞咽障礙及神經功能恢復的影響

閆海花,秦偉偉,郭明玲

(山西省人民醫院,山西 太原030012)

因交通意外、工傷及其他原因引起的頭部軟組織損傷、顱骨骨折及腦損傷等在臨床上均診斷為顱腦損傷,其中腦損傷是最嚴重的類型[1-2]。吞咽功能障礙是顱腦損傷最常見的并發癥,患者在進食時不能將食物送至胃,且經常出現誤吸等危險事件,或是患者在進食時出現咀嚼、舌運動障礙等[3-4]。吞咽功能障礙引起的誤吸會導致肺部感染等,飲食攝入量不足則會導致患者營養不良,以上不良事件的發生均不利于患者病情的恢復,還會導致疾病加重,甚至危及患者生命安全。因此,通過有效的治療和護理手段促進顱腦損傷患者吞咽功能障礙的恢復在臨床上具有重要意義。本研究通過治療與護理并重的方法,應用針灸對患者進行治療,用神經肌肉電刺激聯合冰刺激兩種延續性護理方式,獲得較好的臨床效果,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年2月至2018年2月在山西省人民醫院治療的108例顱腦損傷患者作為研究對象,按照隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組54例。對照組男29例,女25例;平均年齡(58.33±4.84)歲;平均病程(47.1±4.3)d;吞咽功能障礙程度：輕度20例,中度18例,重度16例;顱腦損傷病因：腦梗死20例,腦出血15例,外傷10例,其他9例。觀察組男30例,女24例;平均年齡(58.39±4.95)年;平均病程(46.9±5.1)d;吞咽功能障礙程度：輕度21例,中度19例,重度14例;顱腦損傷病因：腦梗死19例,腦出血17例,外傷10例,其他8例。兩組患者基本臨床資料、病因等比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 臨床表現出吞咽困難、飲水嗆咳、不能進食,伴有不同程度的偏癱等主要癥狀;查體見舌肌運動無力,伸舌不靈,但無舌肌萎縮,咽反射存在;既往有高血壓病、糖尿病、腦卒中病史;無意識障礙[5]。

1.3 納入標準 年齡大于18歲;顱腦損傷病情處于恢復期,均有不同程度的吞咽障礙;簽署知情同意書。

1.4 排除標準 頭頸、食管腫瘤等可引起吞咽困難的其他疾病、智能障礙、意識障礙、精神異常、心肺功能不全、結締組織病、凝血異常等。

2 治療方法

2.1 觀察組 在針灸聯合常規護理及吞咽功能訓練基礎上加用神經肌肉電刺激聯合冰刺激延續護理模式。連續治療4周。

(1)針灸治療 ①按頭皮針穴名國際化標準方案取穴,取頂中線(MS5)、頂斜1線、頂旁線、頂斜2線,用40mm長不銹鋼毫針自后向前或向外斜前沿皮刺進針約30mm,采用提插捻轉手法,邊行針邊讓患者做吞咽動作;取雙側風池、曲池、內關、列缺、足三里等腧穴,用40mm長不銹鋼毫針針刺,得氣后采用提插捻轉手法,邊行針邊讓患者做吞咽動作;舌三針：取廉泉、左右旁廉泉穴,3穴均向舌根方向進針,深度為30～40mm,采用平補平瀉法,使患者舌根有酸脹麻痛感為佳。

(2)常規護理及吞咽功能訓練 患者入院后給予常規護理干預,同時配合吞咽功能訓練。①舌運動訓練：在唇邊放置壓舌板,用壓舌板引導患者控制舌頭進行各個方向的伸展運動,對于不能自主伸舌的患者可用紗布包裹舌頭后,用手輔助進行訓練;每組8次,每日兩組。②吞咽動作訓練：指導患者將手洗干凈后置于口中,做吮吸動作,然后將手指置于甲狀軟骨上緣,上下滑動,熟練后將2個動作連貫起來完成吞咽動作;每組20次,每組15～20min,每日兩組。

(3)冰刺激延續護理 囑患者張開嘴,用冰凍檸檬棉棒刺激以下部位。①雙邊軟腭平滑刺激：從弱平滑至健壯部位13s。②三邊軟腭刺激：軟腭由前往后、由弱至強,平滑刺激1～3s。③舌后根刺激：從舌后根味蕾部位,由弱平滑至健側1～3s。④舌旁刺激：從舌前外周往舌根味蕾部位平滑;換另一邊舌側平滑刺激2～3s。⑤舌中央刺激：從舌中間部位往前平滑。⑥雙邊咽喉壁緊縮反射刺激：由弱至舌后咽喉壁處刺激12s,換健側刺激。⑦舌后根回縮反射力量刺激：在懸雍垂上輕點一下,觀察舌后根回縮反應;刺激1～2s。⑧小舌頭/懸雍垂刺激：沿著懸雍垂兩旁劃線,由弱部位劃線刺激1～2s,換健側。

(4)神經肌肉電刺激延續護理 將經皮電刺激治療儀(北京耀洋康達醫療儀器廠,型號KD-2A)的電極放置于頸部,并連接手持的電極刺激器(以電池為動力)。每日1次,每次30min。

2.2 對照組 予以針灸治療聯合常規護理及吞咽功能訓練。方法同觀察組,連續治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①吞咽障礙嚴重程度：采用Video fluorography(VFG)[6]法進行評價。1分：吞咽困難或不能吞咽,不適合做吞咽訓練;2分：大量誤吸,吞咽困難或不能吞咽,適合做吞咽基礎訓練;3分：如做好準備可減少誤吸,可進行進食訓練;4分：作為興趣進食可以,但營養攝取仍需非口途徑;5分：僅1～2頓的營養攝取可經口;6分：3頓的營養攝取均可經口;7分：如為能吞咽的食物,3頓均可經口攝取;8分：除少數難吞咽的食物,3頓均可經口攝取;9分：可吞咽普通食物但需給予指導;10分：進食、吞咽能力正常。②吞咽功能：采用洼田飲水試驗(WST)[7]進行評價。1分：能1次飲完,無嗆咳及停頓;2分：分2次飲完,無嗆咳及停頓;3分：能1次飲完,但有嗆咳;4分：分2次飲完,但有嗆咳;5分：有嗆咳,全部飲完有困難。③生活質量：采用吞咽障礙特異性生活質量量表(SWAL-QOL)評定。該表11個維度共44個條目,每個維度5個等級,分值為0～100分。積分越高,吞咽狀況越差,生活質量越差。④神經功能缺損程度：參照美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[8],評分結果按照分數等級判定為輕度神經功能缺損(0～15分),中度神經功能缺損(16～30)分,重度神經功能缺損(31～42分);日常生活能力評分應用Barthel指數評分評價[8],總分100分,分數越高代表日常生活能力越好。

3.2 療效評定標準 痊愈：吞咽功能達到洼田飲水試驗Ⅰ級,同時提高2～3級;顯效：吞咽功能雖未達到洼田飲水試驗1級,但吞咽功能提高2～3級;有效;吞咽功能達到洼田飲水試驗Ⅱ級,或吞咽功能提高1～2級;無效：吞咽功能無明顯改善甚至有所減退。

3.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件處理數據。數據資料經正態性檢驗,符合正態分布的計量資料以均數±標準差(x±s)表示,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;非正態分布資料以中位數表示,采用秩和檢驗;計數資料以百分率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗或精確概率法;多組資料比較采用方差分析,組間比較應用LSD-t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 結果

(1)臨床療效比較 治療后,觀察組的臨床總有效率為90.74%,其中顯效31例,有效18例,無效5例;對照組的臨床總有效率為70.37%,其中顯效17例,有效21例,無效16例。兩組臨床總有效率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

(2)吞咽功能比較 治療前,兩組患者的VFG、WST評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VFG評分均降低(P＜0.05),且觀察組的VFG評分顯著低于對照組(P＜0.05);兩組患者WST評分均顯著升高(P＜0.05),且觀察組WST評分顯著高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組顱腦損傷患者治療前后吞咽功能比較(分,x±s)

(3)生活質量變化比較 治療前,兩組患者SWALQOL評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者SWAL-QOL評分均降低,且觀察組顯著低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組顱腦損傷患者治療前后吞咽障礙特異性生活質量量表評分比較(分,x±s)

(4)NIHSS評分和Barthel指數評分比較 治療前,兩組患者NIHSS評分和Barthel指數評分差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者NIHSS評分均降低(P＜0.05),Barthel指數評分均升高(P＜0.05),且觀察組改善均優于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組顱腦損傷患者治療前后神經功能缺損評分和Barthel指數評分比較(分,x±s)

4 討論

中醫認為吞咽障礙通常由于情志不遂、憂思惱怒,或肝腎陰虧、氣血不足,或飲酒暴食,或外邪侵襲,引發肝風內動,風動夾痰,痹阻舌咽部經脈,致使咽喉開閉失司,引起語言謇澀、吞咽困難及飲水作嗆等癥狀[9-10]。現代醫學則認為此病主要是由于患者腦部皮質延髓束受損引起的延髓性麻痹所致[11]。中醫古籍記載吞咽障礙可針灸治療,現在臨床中針灸對顱腦損傷導致的吞咽障礙的治療也有廣泛應用。其主要作用機制為針灸廉泉、金津、風池、玉液、合谷、太沖、通里等穴位,達到平肝潛陽、清利頭目、調和氣血、促進吞咽功能恢復的作用[12]。如通里、合谷、太沖是取遠端配穴,通里為心經絡穴,可通調心腦部經絡;合谷、太沖分屬手陽明、足厥陰經兩經,均循行于面部,兩穴相配為四關穴,可平肝息風、平肝祛風通絡。現代研究發現,風池穴位下分布枕大神經、枕小神經、椎動脈、枕動脈,故針刺風池可改善椎-基底動脈供血,從而改善延髓的血液供應,利于吞咽功能的恢復;金津、玉液刺絡放血可刺激舌下神經及舌咽神經,促進舌咽部肌肉的運功功能恢復,咽喉部的針刺效應也可通過傳入神經元到達上運動神經元,其反饋效應可以促進吞咽功能的恢復[13]。聯合其他康復方案更能調節傳入神經元和傳出神經,促進殘留神經細胞對吞咽功能進行重建[12-13]。研究已證實,中樞神經系統在功能上有較高的可塑性,長期反復的作用可使中樞神經建立新的運動投射傳導,進而使失去功能的器官逐漸恢復功能[14-15]。神經肌肉電刺激為通過電流產生的刺激作用,啟動存在吞咽障礙的咽部神經、肌肉組織,使其完成正常的吞咽運動。冰刺激訓練是現階段臨床中治療吞咽功能障礙的重要手段之一[16]。人體的中樞神經系統在受到損傷后有自我重組的能力,通過對口腔與咽部的相應部位進行持續的冰刺激可以緩解吞咽肌群的緊張程度,誘發吞咽反射,促進咀嚼肌與口輪匝肌恢復相應功能,同時配合舌運動等其他功能訓練能夠明顯提高神經的興奮性,促進神經功能重建,恢復正常吞咽功能。本研究結果顯示,治療后,觀察組的臨床總有效率顯著高于對照組(P＜0.05);且觀察組VFG評分、SWAL-QOL評分、NIHSS評分顯著低于對照組(P＜0.05),WST評分、Barthel指數評分顯著高于對照組(P＜0.05)。

綜上所述,在針灸聯合常規吞咽訓練的基礎上,輔助冰刺激護理、神經肌肉電刺激護理能進一步改善顱腦損傷患者的神經功能和吞咽功能,值得臨床推廣應用。