胸部惡性腫瘤患者放療前心理痛苦及相關因素的研究

章敏 謝淑萍 楊希 沈佳琴 葉麗娟 楊思雨 王瑾

在我國的惡性腫瘤患者中，常見胸部惡性腫瘤肺癌、食管癌和乳腺癌患者約占發病總人數的1/3，病死率則居第1、4和7位[1]。胸部惡性腫瘤主要采用手術、放療和化療3大綜合治療方法，患者在治療過程中可表現出脆弱、悲傷、害怕等正常情緒反應，也可出現抑郁、焦慮、恐懼、社會孤立感、生存和精神危機等嚴重心理障礙[2]。放療作為一種專業性極強的特殊治療方法，主要用于惡性腫瘤的治療（約70%的惡性腫瘤需要施行放療）[3]，但是它很少用于治療除腫瘤以外的其他疾病，因此患者、家屬及公眾對放療知之甚少，特別是對放療的療效及不良反應缺乏了解，這會加重放療前患者的心理痛苦，甚至產生嚴重的心理障礙。胸部惡性腫瘤放療所致的放射性肺炎發病率大約為15%～45%，患者會出現食管黏膜充血、水腫、黏液增多、局部疼痛、吞咽困難加重等現象[3-4]。放療前減輕患者的心理痛苦有助于后續的心理治療及抗癌治療。因此，放療前有必要了解患者的心理痛苦情況。雖然醫院焦慮抑郁量表、90項癥狀清單已經被充分驗證其信度和效度[5-7]，并應用于住院患者，但因其項目多，操作性欠佳，缺乏靈活性和易理解性，以及患者可能存在隱匿自身心理問題的情況，限制了其在臨床工作中的廣泛應用[8]。美國國立綜合癌癥網推薦使用心理痛苦溫度計（distress thermometer，DT）作為快速識別心理痛苦的篩查工具，近年來在世界各國的癌癥臨床中得到廣泛應用。Grassi等[9]的大樣本研究發現DT較醫院焦慮抑郁量表及90項癥狀清單有更好的敏感性和特異性，且更易理解與填寫，具有快速、有效的優勢。國內有關DT應用的報道不多。筆者團隊自2016年5月起利用中文版心理痛苦管理篩查工具（distress management screening measure，DMSM）[10]對胸部惡性腫瘤放療患者在放療前進行心理痛苦程度篩查，并進行相關因素的統計和分析，以期為患者放射治療過程的個體化心理干預提供理論依據。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年5月至2017年2月在浙江省腫瘤醫院胸部腫瘤放療科的住院患者142例為研究對象。本研究共發放142份問卷篩查，收回139份，有效回收率 97.9%，其中男 112例，女 27例；年齡 29～88（62.25±10.47）歲；肺癌 103 例，食管癌 36 例。納入標準：（1）經病理組織學、影像學確診為肺癌、食管癌在浙江省腫瘤醫院胸部放療科治療的患者；（2）年齡≥18歲，患者及家屬能進行良好溝通；（3）患者知曉病情。研究計劃根據入選標準選取患者，解釋研究目的、研究期限、研究內容、臨床心理護理程序對放療的意義，患者自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.2 人口社會學特征 自行設計患者的基本情況表，內容包括患者性別、年齡、診斷類型、學歷、治療方式等。

1.3 調查工具 采用中文版DMSM對患者進行問卷調查，包含兩部分：（1）DT，包括從 0～10 分 11 個尺度，0分代表沒有痛苦，1～3分為輕度痛苦，4～6分為中度痛苦，7～9分為重度痛苦，10分代表極度痛苦，評分越高痛苦程度越嚴重。由醫護人員對患者進行量表填寫解釋，指導患者在最符合近一周所經歷的平均痛苦水平的數字上作出標記，DT分界點為4分，即DT≥4分定義為顯著心理痛苦，此情況下需要得到專業的心理輔導和精神科的進一步評估和治療。（2）心理痛苦相關因素調查表（problem list，PL），該問題列表包含了5個因子40個條目，分別為實際問題（6個條目）、交往問題（4個條目）、情緒問題（9個條目）、身體問題（20個條目）及宗教信仰問題（1個條目），一般患者花3min左右即可填完量表。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。計數資料組間比較采用χ2檢驗，相關性分析采用Spearman秩相關，對顯著心理痛苦的影響因素采用二元logistic回歸進行單因素參數分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胸部惡性腫瘤患者放療前顯著心理痛苦的影響因素分析 放療前不同性別、年齡、診斷類型、學歷水平和治療方式的胸部惡性腫瘤患者顯著心理痛苦的發生率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。經Spearman相關分析，結果顯示性別差異與心理痛苦程度 DT 評分相關（r＝0.203，P＝0.017）。

表1 胸部腫瘤患者放療前顯著心理痛苦的影響因素分析

2.2 胸部腫瘤患者放療前心理痛苦程度構成比 調查的139例胸部腫瘤患者DT分值以0～3分居多，其中DT＝0分的患者最多有60例（43.17%），其次為1分的患者23例（16.55%）；其中有顯著心理痛苦DT≥4分的患者有24例（17.27%）。

2.3 心理痛苦相關因素調查情況 本研究影響心理痛苦相關因素前10位的具體問題分別為身體問題包括進食 9.35%（13/139）、頭暈 8.63%（12/139）、疼痛 8.63%（12/139）和便秘 7.19%（10/139）4個條目，實際問題包括經濟問題14.39%（20/139）、無時間精力做家務9.35%（13/139）、無時間精力照顧孩子/老人9.35%（13/139）3個條目，情緒問題包括擔憂17.27%（24/139）、睡眠問題7.19%（10/139）2個條目和交往問題與孩子/老人相處7.91%（11/139）1個條目。

2.4 發生顯著心理痛苦的相關因素分析 以PL的40個條目為自變量，以是否發生顯著心理痛苦為因變量進行二元logistic回歸分析，結果顯示緊張、悲傷、睡眠問題、進食和手/腳麻木均是影響患者發生顯著心理痛苦的相關因素，見表2。

表2 胸部腫瘤患者發生顯著心理痛苦相關因素的二元logistic回歸分析

3 討論

根據腫瘤患者性別、年齡、診斷、學歷和治療方式分類，統計各分類的DT得分，本研究結果顯示不同特征與心理痛苦之間差異不明顯（均P＞0.05）。盡管有文獻報道DT值與年齡呈正相關[11]，表現為年齡越大心理痛苦越嚴重，但不同的研究尚未有統一結論。由表1可知年齡為18～40歲的樣本量僅為4例（2.88%）；患者總體年齡的偏高可能會使DT結果偏低；可能由于江浙地區的老年患者閱歷豐富、經濟條件比較好、社會支持系統完善，無經濟和照顧之憂，故而心理痛苦程度較輕；從學歷這一角度看初中及以下學歷的樣本量為113例（81.29%），由此可推論出因為文化水平低，表達心理痛苦的能力較差，使得統計結果偏低。因此，本研究的樣本量還存在局限性，需進一步研究。本研究發現，性別與DT存在相關性，女性患者心理痛苦程度明顯高于男性，這與韓靜等[12]研究結果相一致。腫瘤患者中，女性心理特征相比男性較脆弱敏感，面對癌癥這沉重的打擊，女性多采取消極的態度應對，如不及時減輕壓力，可能會往抑郁的心理問題發展。因此，對于女性胸部腫瘤患者應更多的加以心理、情緒關注。

本研究調查結果顯示，胸部腫瘤患者放療前顯著心理痛苦（DT≥4分）的檢出率為17.27%。與國內張葉寧等[13]研究的4 815例癌癥患者DT≥4分檢出率24.2%相比，利用檢驗顯示差異有統計學意義（χ2＝9.399，P＜0.01）；與 Zabora等[14]研究結果（35.1%）及 Carlson 等[15]研究結果（37.8%）相比較低。DT分布圖顯示心理痛苦向左側偏移，這與美國Jacobsen等[16]研究的DT分布圖相近。究其原因，相比國外，中國心理腫瘤學發展起步晚，大多數患者面對問卷調查以選擇低分掩飾自己內心想法。鑒于此原因，在臨床護理中應積極與患者相溝通，尋求機會及時了解患者的心理痛苦程度及主要心理問題，給患者培訓腫瘤相關知識和給予個體化的心理指導。

情緒和身體問題是影響心理痛苦的主要因素，患者在得知自己病情時，就可能將自己的生命與死亡聯系在一起，這就會出現對健康和疾病的擔憂、緊張及悲傷心理[17]。胸部腫瘤患者放療前身體上出現的不適感直接影響患者的情緒，特別是食管癌患者出現的進食困難、飲食的局限性，以及飲食后的嗆咳；還有肺癌患者出現的呼吸困難、活動無耐力，從而使擔憂、恐懼、抑郁逐漸加重，進而造成患者心理痛苦加重。在40個具體問題中患者描述頻率最高的5個問題分別是：擔憂、經濟問題、無時間精力照顧孩子/老人、無時間精力做家務和進食。從患者心理痛苦的原因中，可以了解到患者更多擔心的是自己由于疾病喪失了原有的社會地位、家庭中應承擔的責任等，以及由于自身疾病而擔心給家庭帶來的經濟負擔。因此，患者更需要家庭的關愛、理解，以及經濟上、生活上的支持，讓其無后顧之憂。

既往已有研究提示，顯著心理痛苦與擔憂、緊張、恐懼、抑郁、悲傷、疼痛、進食、睡眠問題等明顯相關[17]。而本次研究結果也表明緊張、悲傷、睡眠問題、進食成為影響顯著心理痛苦的高危因素。同時，胸部腫瘤患者引起身體問題的手腳麻木也與顯著心理痛苦的發生有關。

綜上所述，胸部腫瘤患者放療前存在著輕度的心理痛苦，在開始治療前應充分了解患者存在的心理痛苦程度和心理問題，了解患者痛苦原因，與家屬一起為患者進行個體化心理護理和輔導，使患者更好得配合治療。