鼻腔鼻竇畸胎癌肉瘤1例

酈遠東 單金蘭 李勇 金衛東 滕堯樹

患者男，80歲。因“左側鼻塞伴嗅覺減退6個月，左側鼻出血2d”于2011年1月18日來杭州市第一人民醫院就診?；颊呷朐簳r無頭痛，無復視，無視力減退，無嗅覺障礙。鼻內鏡檢查發現患者左鼻腔嗅裂區有一粉紅色腫物，表面欠光滑，有少量滲血。鼻竇CT檢查顯示患者左側鼻腔內軟組織密度影，并累及左側鼻竇，部分骨質吸收改變（圖1）。頸部B超檢查提示頸部淋巴結未及腫大。患者入院診斷為左側鼻腔嗅神經母細胞瘤（ONB），遂在全麻下行導航輔助鼻內鏡下鼻腔腫物切除術。術中見腫物主要位于左側嗅裂區上方，并向下突出堵塞部分鼻腔，質稍硬，觸之易出血。切取少量腫物組織行快速冷凍病理學檢查，顯示組織表面復層扁平上皮及間質見巢團狀小細胞增生，部分呈腺樣或小梁樣排列，考慮ONB可能，待免疫組化檢查進一步診斷。將腫物完整切除，開放左側篩竇和蝶竇，見竇內黏膜完整，未見明顯新生物。腫物組織常規病理學檢查HE染色顯示：未成熟的鱗狀細胞巢位于假復層狀纖毛柱狀上皮下，在某些區域存在軟骨細胞和腺癌結構，其間含大量異型明顯的原始小細胞增生區域（圖2）。免疫組化染色顯示：細胞角蛋白陽性，上皮膜抗原陽性，部分上皮及小細胞突觸素陽性，CD99陽性，S-100蛋白陽性，小細胞CD56陽性，神經元特異性烯醇化酶陽性，波形蛋白間質及小細胞染色陽性，嗜鉻粒蛋白A小灶上皮陽性，Ki-67 85%。病理學檢查確診為鼻腔鼻竇畸胎癌肉瘤（SNTCS）。建議患者術后進一步行放化療，但患者拒絕進一步治療。

手術后5個月，患者因雙側鼻出血再次入住杭州市第一人民醫院。鼻內鏡檢查顯示，左側近后鼻孔上方一表面不平腫物，右側鼻腔嗅裂區滲血。遂行局麻下鼻腔腫物活檢，活檢標本的組織病理學與免疫組化檢查結果與第1次術后結果類似，考慮SNTCS復發。頭顱MRI平掃+增強檢查顯示，兩側鼻腔見團塊狀軟組織信號影，呈長T2/等T1信號；病灶向右眼眶內突入，與右眼直肌分界不清，病灶明顯強化；腫瘤侵犯前顱底和左額葉，增強后見不均勻強化，周圍腦質見片狀水腫（圖3）。患者放棄治療，1個月后去世。

圖1 患者鼻竇CT檢查所見（a：軟組織窗；b：骨窗）

圖 2 腫物組織病理學檢查所見（HE 染色；a：×100；b:×200；c:×200）

圖3 患者頭顱MRI平掃+增強檢查所見（a：T1加權像；b：T2加權像；c：增強掃描）

討論SNTCS是一種罕見的、侵襲性強的惡性腫瘤，患者預后差。Heffner和Hyams基于20例具有癌肉瘤和畸胎瘤組織學特性的鼻腔惡性腫瘤研究，首次提出了“SNTCS”這一術語[1]。SNTCS好發于 55～60歲的成年男性，最常見的癥狀包括鼻塞和鼻出血，特征性臨床表現包括額部頭痛、視覺障礙、眼球突出、溢淚、嗅覺減退或喪失、氣道阻塞及額葉相關的神經系統癥狀，但在早期較少出現[2]。SNTCS常常累及篩竇和上頜竇，由于其較強的局部侵襲性，前顱窩、鼻咽部、篩板等鄰近結構均可受累。

大體觀上，SNTCS呈紅褐色。組織學上，典型的SNTCS兼具癌肉瘤和畸胎瘤兩種特征。癌肉瘤主要包括腺癌成分和橫紋肌肉瘤成分，而畸胎瘤包括良性、非典型增生或惡性上皮成分、間充質成分以及未成熟的神經或胚基成分[1,3]。常見上皮成分包括呈良性排列的、由纖毛柱狀和粘蛋白細胞組成的腺體和導管結構，這些上皮成分通常不成熟或分化差，缺乏典型的組織學特征，而其特征性成分為未成熟的鱗狀細胞巢[1,4]。間充質成分包括成纖維細胞或肌成纖維細胞、軟骨、橫紋肌或平滑肌。未成熟的神經外胚層成分具有特征性的、深染的圓形小細胞，它們可以組織成菊形團狀、巢狀、片狀。在組織病理學檢查取樣不足時，SNTCS常常被誤診為ONB[4]。這3種不同成分的組織形態學特征的組合對于SNTCS的診斷具有特殊意義。免疫組化方面，上皮成分呈細胞角蛋白和上皮膜抗原染色陽性，間充質成分呈波形蛋白染色陽性，未成熟的神經成分呈嗜鉻粒蛋白A、神經元特異性烯醇化酶、CD99、突觸素、膠質纖維酸性蛋白、S-100蛋白染色陽性[4-5]。因此，根據本病例的常規組織病理學及免疫組化檢查結果，符合SNTCS的病理學特征。

臨床上，SNTCS因發病率極低、缺乏特異性的影像學表現以及其復雜的病理特征，常常診斷困難。診斷SNTCS時需與ONB、神經內分泌腫瘤、淋巴瘤等相鑒別[6]。此例發生在嗅裂區的SNTCS，和ONB在發生部位和組織病理等方面具有高度相似性，但其病理特征除了ONB的成分外，還有透明鱗狀上皮、間充質成分、癌肉瘤成分等。因此，診斷SNTCS時需在充分取樣及反復多次的組織病理學檢查的基礎上，結合進一步的免疫組化檢查，仔細鑒別才能最終確診。

完整切除腫瘤的根治性手術聯合術后放療是目前主流的SNTCS治療策略[2,7]。Smith等[7]對5例SNTCS患者進行了手術聯合術后放療，并在31年的隨訪期間內未發現腫瘤復發或遠處轉移。Misra等[2]對86例涉及SNTCS的文獻報道進行了系統回顧后發現，最常見的治療方案為手術后輔助放療，占59.3%，該組患者平均隨訪45.4個月，復發率為26.1%，轉移率為10.9%，生存率為56.5%；僅手術治療沒有進行輔助放療的患者占11.6%，該組復發率為43.8%，說明在手術基礎上輔以放療或可降低患者的局部復發率；另外，11.6%的患者同時接受了手術聯合放化療，患者平均隨訪32.1個月，復發率為22.2%，轉移率為0%，生存率為88.8%。由此可見，手術聯合放化療或可提高患者的生存率，降低腫瘤的復發率和轉移率。但由于SNTCS的罕見性以及缺乏大規模臨床樣本的研究，該推薦治療方案目前仍在驗證階段。SNTCS患者預后差，生存期1.7～1.9年[7]。此例患者由于術后拒絕進行進一步的放化療，術后僅存活6個月。

綜上所述，SNTCS是一種罕見且惡性度高的腫瘤，由于其表現形式及組織學特征的多樣性，臨床不易確診，臨床醫生必須提高對SNTCS的認識以減少誤診的發生。臨床針對SNTCS可以采用根治性手術切除聯合放化療及免疫治療的綜合治療策略，并積極隨訪，以提高患者的生存時間。