卒中相關性肺炎的病原學特點及危險因素分析

項美玲 譚九根 謝建平 王美華

急性腦卒中的發病率和病死率伴隨人類生活習慣的改變而日益增高。據文獻報道，我國每年約有200萬例新發腦卒中病例，約有150萬人死于本病[1]。作為本病最常見的并發癥，卒中相關性肺炎（stroke-associated pneumonia,SAP）發病率較高，且會延遲卒中康復，影響患者預后，增加家庭與社會負擔。有學者發現，SAP的病原學特征與ICU內其它肺炎的病原學特征并不相同[2]。故本研究選取急性腦卒中患者為研究對象，探討SAP的病原學特點、危險因素，旨在發現其臨床規律，為該疾病的預防和治療提供理論依據。

1 對象和方法

1.1 對象 選取寧波市鎮海區人民醫院ICU 2015年4月至2017年10月收治且臨床資料齊全的121例急性腦卒中患者，納入標準：（1）經CT、MRI等影像學檢查結合臨床表現，確診為急性腦卒中；（2）發病72h內入院；（3）入重癥監護室≥24h。排除標準：（1）短暫性腦缺血發作患者；（2）入院時合并呼吸道感染患者；（3）入院前7d有抗生素使用史者；（4）入院后24h內死亡或出院者。121 例患者中男 75 例，女 46 例，年齡 33～85（70.4±9.4）歲；腦出血（包括小腦與腦干）43例，腦梗死78例。所有患者均符合由全國第2次腦血管病學術會議制定的急性腦卒中相關診斷標準，且病情嚴重程度相近（格拉斯哥評分≤8分）[3]。

1.2 分組 根據《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》中SAP的診斷標準：（1）影像學檢查顯示患者卒中后出現肺部浸潤性病變；（2）出現2個或以上下列呼吸道感染臨床癥狀：發熱≥38℃、咳嗽或咳痰、胸痛、出現肺部濕啰音或實變體征、WBC＜4×109/L 或＞10×109/L、外周中性粒細胞核左移；（3）排除肺部腫瘤、肺不張、間質性肺炎、肺結核等臨床表現相似疾病[4]。發生于入院后72h內的SAP歸類為早發性肺炎（early onset pneumonia，EOP），72h之后的歸類為晚發性肺炎（late onset pneumonia，LOP）[5]。將所有患者分為無肺炎（non-SAP）組 62例與SAP組59例，后者又細分為EOP組40例與LOP組19例。

1.3 觀察指標 收集121例患者的臨床資料，包括一般資料（性別、年齡）、臨床表現（有無意識障礙、吞咽困難）、既往史（有無高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙史、酗酒史及程度）、影像學檢查結果（卒中部位與類型）、實驗室檢查結果（血白蛋白水平、痰液培養等）和治療方法（有無進行氣管插管、鼻飼治療、預防性使用抗生素或胃黏膜保護劑）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0統計軟件。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用logistic回歸。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SAP病原菌分布特點 對59例SAP組患者進行痰培養，結果陽性41例（69.49%），其中28例為1種病原菌，13例為2種或以上病原菌，包括10種細菌與2種真菌，其中革蘭陰性桿菌31株（63.27%），革蘭陽性球菌10株（20.41%），真菌8株（16.33%），見表1。

2.2 SAP與non-SAP組患者臨床資料的比較 SAP組患者與non-SAP組患者在年齡、有無吞咽困難、意識障礙、糖尿病、吸煙史、氣管插管、鼻飼治療、預防性使用抗生素或胃黏膜保護劑方面的差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 2。

表1 49株病原菌構成特點

2.3 SAP發生危險因素的多因素分析 將上述組間差異有統計學意義的臨床資料作為自變量，進行多因素logistic回歸分析，結果顯示年齡≥65歲，有吞咽困難、意識障礙、糖尿病、吸煙史、鼻飼治療、預防性使用抗生素或胃黏膜保護劑是SAP的獨立危險因素（均P＜0.05），見表3。

2.4 EOP與LOP組患者危險因素的相對危險度分析 對EOP組與LOP組患者上述危險因素進行相對危險度分析，結果顯示，年齡≥65歲，有吞咽困難、吸煙史、糖尿病、胃黏膜保護劑應用的患者，其患EOP與LOP的危險性均會增加，有意識障礙、鼻飼治療的患者患EOP的可能性更大、預防性使用抗生素的患者患LOP的可能性更大，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

3 討論

作為急性腦卒中的主要并發癥之一，SAP的發生與患者中樞神經系統受損和應激反應密切相關[6]。與院內獲得性肺炎不同，SAP還包括入院48h內發生的EOP[7]。當急性腦卒中發生，患者機體促炎細胞因子大量增加，致使神經-內分泌-免疫系統發生功能紊亂，糖皮質激素與兒茶酚胺水平升高，外周血淋巴細胞大量減少，機體免疫功能降低，呼吸道感染風險陡增[8]。而肺部感染又會導致肺毛細血管通透性增加，影響氣體交換，造成組織缺氧，腦組織中自由基增加，溶酶體釋放，神經遞質合成減少，進一步加重神經系統功能障礙，惡性循環[9]。

表2 SAP與non-SAP組患者臨床資料的比較[例（%）]

表3 SAP發生危險因素的多因素分析

表4 EOP與LOP組患者危險因素的相對危險度分析

根據國外學者的報道，SAP發病率約在20.4%～47.0%[10]，本研究中SAP發病率為48.76%，與之基本相符。而其中EOP患者比例明顯高于LOP患者比例，提示急性腦卒中早期是SAP的高發階段。對LOP患者的觀察顯示，19例患者中僅有5例發生于入院1周后，這可能與患者病情逐步穩定，免疫功能有所恢復有關。

國外相關流行病學研究顯示，SAP的病原體以社區獲得性病原體和潛在多項耐藥性的院內病原體為主[11]。本研究中，痰液培養發現的病原菌以肺炎克雷伯菌比例最高，其次為金黃色葡萄球菌。與普通病房院內獲得性肺炎相比[10]，本研究中SAP病原譜中真菌感染比例顯著增高，占16.33%。推測原因包括：（1）廣譜抗生素的大量使用導致耐藥菌株增加，真菌感染率升高；（2）腦卒中患者多為高齡，常有長期臥床史或反復使用抗生素史，耐藥菌攜帶相對較多，是真菌感染的重要隱患；（3）老年患者機體狀況較差，免疫功能低下，也是真菌感染率增加的重要原因。此外，有學者經研究發現，急性腦卒中患者入院前口咽部革蘭陰性桿菌定植率高達34%，這可能是本研究中痰液培養發現的病原菌革蘭陰性桿菌比例最高的原因，提示自身菌群與呼吸道定植細菌密切相關[12]。預防性使用抗生素作為本研究中SAP的危險因素，能夠影響患者菌群結構，造成耐藥菌株出現和呼吸道細菌定植，同樣印證上述觀點。

除細菌定植外，誤吸也是發生SAP的重要原因。若患者發生前循環卒中，導致對側中樞性面癱，影響口腔咀嚼和攪拌功能，會造成吞咽困難[13]。而后循環卒中常損傷后腦神經，患者發生真性球麻痹，同樣造成飲水嗆咳、吞咽障礙等一系列神經功能障礙[14]。這些原因引起的吞咽障礙均會增加患者誤吸風險，這也是本研究中吞咽困難成為SAP危險因素的原因之一。

年齡≥65歲、糖尿病、吸煙史、預防性使用胃黏膜保護劑也是EOP和LOP的危險因素。有報道稱，年齡每增加1歲，SAP的患病風險會增加1.113倍[15]，這既與老年患者自身免疫功能低下有關，也與其呼吸系統功能儲備能力下降、生理性吞咽功能退化有關。而合并糖尿病的患者，其過高的血糖水平會導致肺組織彌散障礙，降低白細胞的吞噬能力，并利于細菌生長，加大下呼吸道感染風險[16]。預防性使用胃黏膜保護劑會將胃液堿化，在抑制胃酸分泌的同時也降低了胃酸的殺菌能力，使胃內出現腸道革蘭陰性桿菌的大量定植，最終通過胃逆蠕動或食管反流造成內源性肺部感染。

意識障礙的急性腦卒中患者，其咳嗽反射遲鈍、吞咽不協調、胃排空延遲、食管下括約肌功能障礙。而鼻飼治療同樣破壞食管括約肌的生理功能，并增加咽部分泌物，給細菌移位提供有利條件，是EOP的危險因素[17]。預防性使用抗生素則會導致呼吸系統菌群失調，并增加耐藥菌株，是LOP的危險因素[18]。

綜上所述，SAP患者中，EOP比例高于LOP，革蘭陰性桿菌是其主要致病菌。年齡≥65歲、意識障礙、糖尿病、吞咽障礙、吸煙史、鼻飼治療、預防性使用抗生素及胃黏膜保護劑是SAP的危險因素，但以上危險因素在EOP、LOP患者中的相對危險度存在差異，臨床上根據患者病原學特點制定針對性的防治策略意義重大。