PET/CT攝取指標與復發卵巢癌患者二次減瘤效果及預后的關系分析

諸一鳴 陳平 朱滔 張英麗 鄭愛文

卵巢癌是最常見的女性生殖道惡性腫瘤之一。卵巢癌患者的標準治療方案為首次腫瘤細胞減滅術（減瘤術）和化療的聯合。盡管首次減瘤術治療效果良好，但大約80%的患者會在5年內復發并需要再次治療[1]。因缺乏相關隨機對照研究，二次減瘤術對復發性卵巢癌的治療作用尚不明確[2]，但已有回顧性研究證明，滿意的二次減瘤術（腫瘤殘余灶＜1cm）能提高患者的生存率[3]。評估哪些復發卵巢癌患者二次減瘤術的潛在效益大于潛在風險仍是臨床醫生的一大難點，目前主要依據臨床標準：首次減瘤術效果理想，無進展生存期（PFS）＞12個月，無腹水以及對鉑類化療藥物敏感[4]。根據Harter等[5]的AGO評分標準，上述因素預示著較好的二次減瘤術后生存率，但其評估價值有限。目前臨床上PET/CT已廣泛應用于卵巢癌的診斷、分期、復發評估、療效以及預后的評價，且有多項研究表明PET/CT對復發性卵巢疾病的早期診斷具有重要意義，其對復發病灶的檢測效果優于CT、MRI和B超等方法[6-7]。然而，PET/CT在二次理想減瘤術中的預測價值目前鮮有研究。本研究目的是分析PET/CT攝取指標與復發卵巢癌患者二次減瘤術的效果以及預后的相關性，以期為臨床工作提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 本研究共納入2013年1月至2015年12月在本院進行二次減瘤術的的復發卵巢癌患者62例。入選標準：（1）CA125升高或影像學提示復發病灶的卵巢癌患者；（2）在本院行二次減瘤術，手術記錄詳細描述患者術中減瘤情況及術后殘留灶大小；（3）術前90d內行PET/CT檢查，且影像學數據包括最大標準攝取值（SUVmax）、代謝活躍的腫瘤體積（MTV）和病灶總糖酵解值（TLG）的具體數值。患者均為女性，年齡25～74（42.8±9.3）歲；CA125 60～587U/ml，中位數 83 U/ml；PFS1～55個月，中位數10個月；根據FIGO分期，初始診斷為Ⅲ期的患者比例較高，占71.0%，Ⅰ期占14.5%，Ⅱ期占9.7%，Ⅳ期占4.8%。

1.2 PET/CT檢查方法 采用PET/CT系統（Discovery STE，LS或690，美國GE公司）進行檢查。患者檢查前口服清水，禁食至少6h，記錄血糖＜11.1mmol/L，靜脈注射400～455 MBq氟脫氧葡萄糖（FDG），然后攝取 68+/-13min。獲得低劑量、衰減校正的CT掃描圖像（非增強CT），然后從骨盆底部到顱骨發射PET圖像。由一組經驗豐富的核醫學科醫生分析這些圖像并給出詳細報告，報告中包括SUVmax、MTV、TLG攝取指標。由1位接受過放射診斷和核醫學雙重培訓且對患者的臨床數據不知情的醫生對患者的PET/CT檢查進行評估。

1.3 理想減瘤定義 術后無肉眼殘余灶或殘余灶最大直徑＜1cm均視為理想減瘤；術后有任何殘余灶≥1cm視為非理想減瘤。

1.4 隨訪 二次減瘤術后患者均常規接受鉑類和紫杉醇聯合化療，第1年每2個月進行1次隨訪，第2年起每3個月隨訪1次。記錄患者PFS。

1.5 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件。評估PET/CT攝取指標與復發卵巢癌患者二次減瘤效果的相關性采用 χ2檢驗、logistic回歸分析；分析患者PFS時采用Kaplan-Meier生存分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PET/CT檢查結果及手術情況 PET/CT結果提示患者復發病灶主要為腹膜復發（37例）以及腹膜后淋巴結復發（25例），其中有1例患者有肝實質性轉移病灶。本研究中，二次減瘤達到理想減瘤狀態的患者有55例，高達88.7%，大多數患者術后殘余灶主要位于腸系膜及腸管表面。

2.2 PET/CT攝取指標與復發卵巢癌患者二次減瘤效果關系的單因素分析 以62例患者各指標的中位數為基準，SUVmax（0～19.00）分為≤11.00 組和＞11.00 組，MTV（0～442.50ml）分為≤9.87 組和＞9.87 組，TLG（0～3 279.90g）分為≤42.84組和＞42.84組，分別進行比較分析，結果見表1。

表1 PET/CT攝取指標與復發卵巢癌患者二次減瘤效果關系的單因素分析

由表1可見，3項PET/CT攝取指標中，MTV、TLG與減瘤效果有關（均P＜0.05）；SUVmax與減瘤效果無相關性（P＞0.05）。

2.3 PET/CT攝取指標與復發卵巢癌患者二次減瘤效果關系的logistic回歸分析 見表2。

表2 PET/CT攝取指標與復發卵巢癌患者二次減瘤效果關系的logistic回歸分析

由表2可見，MTV和TLG與患者的二次減瘤效果有關（均P＜0.05）；而SUVmax與患者減瘤效果無相關性（P＞0.05）。

2.4 不同PET/CT攝取指標中復發卵巢癌患者PFS的比較 見圖1-3。

圖1 不同SUVmax患者的PFS生存曲線

圖2 不同MTV患者的PFS生存曲線

圖3 不同TLC患者的PFS生存曲線

由圖1-3可見，MTV＞9.87ml以及TLG≥40.83g患者的PFS明顯縮短（均P＜0.05）；而SUVmax則與患者的PFS無明顯相關性（P＞0.05）。

3 討論

目前已有許多研究證明，復發卵巢癌患者二次減瘤術達到滿意效果與其生存獲益有關，這類患者的預后優于減瘤效果非理想的患者[4,8-9]。例如一項包括9個回顧性研究，共納入1 194例患者的Meta分析結果顯示，鉑敏感復發卵巢癌患者二次減瘤理想效果與患者總生存率的顯著改善有關[10]。所以，二次減瘤術前對卵巢癌患者復發病灶位置、大小等的評估及對患者減瘤效果的預測尤為重要。

PET/CT在評價復發性卵巢癌患者中的應用已得到充分證實，表現出較高的靈敏度和積極的預測價值，可在生化證據顯示復發和CT檢查陰性或可疑的患者中發現可能可切除的宏觀復發性卵巢癌。Peng等[11]發現PET/CT對CA125水平有小幅升高的患者尤其有用。Thrall等[12]同樣進行了類似的研究，CT檢查結果陰性但CA125升高的疑似卵巢癌復發患者行PET/CT檢查，其對局灶復發的靈敏度高達90%。所以，PET/CT在懷疑卵巢癌復發的情況下起到很大的作用，尤其是在CA125水平升高但常規影像學檢查結果陰性的患者中。

同時也有研究表明PET/CT對疑似復發卵巢癌患者二次減瘤達滿意效果的陽性預測值高達83.3%[13]。然而目前仍無PET/CT攝取指標與復發卵巢癌患者的減瘤效果之間的相關性報道。PET/CT的定量評估指標主要有SUVmax、MTV和TLG，在本研究中，MTV和TLG都與患者二次減瘤效果有關，而SUVmax則無明顯相關性。

關于腫瘤代謝負荷與復發性卵巢癌患者預后相關性也有報道。Chung等[14]的回顧性研究中Cox回歸分析顯示，復發卵巢癌患者較短的PFS與MTV（P=0.022）和TLG（P=0.037）較高相關，而SUVmax與預后無相關性（P=0.764）。本研究結果同樣證明PET/CT攝取指標MTV和TLG與復發卵巢癌患者PFS之間的密切相關性，而SUVmax與預后無明顯相關。

在本研究中，SUVmax是一種單體素測量指標，容易受到統計學的干擾，不能很好地反映整個腫瘤負荷的代謝情況，所以在預測方面效果欠佳。而MTV、TLG這類基于容積的指標在預測復發卵巢癌患者的二次減瘤效果及患者預后方面效果良好。以往關于其他婦科惡性腫瘤的研究也表明，需要對PET/CT上腫瘤FDG攝取進行基于體積的定量測定[15-16]。

本研究有幾個局限性。首先，這是一項回顧性分析，針對的是在單一機構中接受了二次腫瘤減滅術相對較少的復發性卵巢癌患者，不能將此次研究結果推斷到未接受手術治療的復發性卵巢癌患者。其次，雖然我們使用最常用的方法來測量MTV和TLG，但FDG攝取量化指標依賴于技術指標和使用的分割算法。第三，本樣本量較小，隨訪時間較短，未能對攝取指標與總生存率之間的關系進行有意義的分析。然而，本研究結果可以作為一個更大的前瞻性評估基礎，進一步確定相關攝取指標在預測復發性卵巢癌患者PFS和總生存期的潛在作用。

綜上所述，PET/CT檢查中反映腫瘤負荷的攝取指標與復發卵巢癌患者的二次減瘤效果及術后PFS有顯著相關性。但本研究是一項單中心回顧性研究，樣本量較小，仍需更多規模更大、更具體、隨訪時間更長的研究來證明PET/CT的相關作用。同時需要更多的前瞻性研究來評估PET/CT檢查與患者預后的關系。