內鏡技術在肥胖治療中的應用進展

季峰 曹陽

隨著人民生活水平的提高，飲食結構發生改變，肥胖正逐漸成為影響我國居民身體健康的一大問題。據2016年發表于《柳葉刀》的研究數據顯示我國的男性肥胖人數為4 320萬人，女性肥胖人數為4 640萬人，高居全球首位[1]。肥胖是高血壓病、糖尿病、心血管疾病等代謝性疾病的主要危險因素[2]。飲食控制和適度運動是肥胖最基本的治療方法，但患者依從性欠佳[3]；藥物治療也存在不良反應較多等弊端[4-5]；外科手術治療能有效減輕體重并緩解2型糖尿病等相關合并癥，但是受術后并發癥、手術費用、傳統的觀念等影響，目前臨床尚未廣泛應用。近些年來，隨著內鏡技術的發展及新材料的應用，越來越多研究者將內鏡技術應用到肥胖的治療中，取得較好的效果。本文將目前國內外內鏡技術在肥胖治療中的應用進展作一述評。

1 內鏡下限制攝入型手術

1.1 胃內球囊術 內鏡技術在肥胖治療中的應用最早開始于上世紀80年代的胃內球囊置入術。其原理是在內鏡操作下將不同類型的球囊置入胃內，然后向其中注入液體或氣體（圖1，見插頁），使其占據一部分的胃內空間，減少胃內有限容積的同時，增強了飽腹感，達到限制患者食物攝入總量的目的。2008年的一項薈萃分析表明，總計3 068例患者在胃內球囊術后6個月內，平均BMI減少5.7kg/m2，平均多余體重減少百分比為32.1%，且對2型糖尿病、高血壓病和高脂血癥等肥胖并發癥有一定的緩解作用[6]。2017年的最新研究顯示，272例患者在接受胃球囊術后，6個月內BMI由最初的（58.3±10.5）kg/m2下降到（49.5±8.7）kg/m2[7]。由此可見胃內球囊術在肥胖的治療中具有一定的效果，但是這種手術形式對球囊的材質、體積要求較高。材質不佳或置入時間較長容易引起潰瘍、梗阻、惡心、嘔吐等不良反應[8]。所以在目前的研究中一般在置入6個月后將球囊取出，但是一些研究表明在取出球囊后，有部分患者體重有所反彈[9]，有可能需要2次球囊置入以保證達到理想的效果，這就增加了患者的費用和發生不良反應的概率。所以這種類型的手術目前的研究重點在于改進球囊的材質及功能方面，目前已經出現了無需內鏡下置入取出，直接經口吞咽，一段時間后自然降解排除體外類型的球囊[10]。

圖1 胃內水球囊及氣球囊（a：胃水球囊；b：胃氣球囊）

1.2 內鏡下袖狀胃成形術（endoscopic sleeve gastroplasty）[11]在外科減重手術中，袖狀胃成形術是目前較為常見的手術類型。2011年有研究者利用OverStitch縫合系統（圖2，見插頁）完成了內鏡下的袖狀胃成形術。該縫合系統將含有彎針的縫合裝置固定在內鏡前端，利用其在內鏡下沿胃前壁、大彎側、后壁進行全層胃組織縫合，通過反復多次的縫合，牽引拉緊縫合線，使胃壁折疊，最終形成類似袖狀胃的效果，縮小胃的有限容積，達到限制攝入的目的。2016年陳穎彤等[12]完成了國內首例內鏡下袖狀胃成形術，該患者術后14個月體重從100kg下降到84kg，BMI從32.28kg/m2下降到 27.11kg/m2，多余體重減少百分比達到70.9%。2017年國外的一項多中心研究顯示，248例患者在術后6個月內總體重下降率為15.17%，24個月后為18.6%[13]，減重效果明顯。內鏡下袖狀胃成形術較傳統的外科手術形式有著創傷小、住院時間短、術后并發癥少等優勢，但是這種手術形式對設備及操作人員的技術水平要求較高，目前在國內的實施例數較少。作為一種新興的手術形式，也缺乏大樣本長期隨訪研究以及與傳統外科袖狀胃成形術的對比研究，其長期安全性和有效性還有待進一步的研究明確。

圖2 內鏡下袖狀胃成形術（a：縫合系統；b：縫合形式）

圖3 經口胃成形術（a：內鏡下放入裝置；b：固定胃壁組織；c：吻合胃壁組織）

圖4 經口限制型系統（a：內鏡下固定錨釘；b：置入隔膜）

1.3 經口胃成形術（transoral gastroplasty） 與內鏡下的袖狀胃成形術類似，經口的胃成形術也是在內鏡下完成的限制攝入類的手術。其通過包含固定器和吻合器的內鏡系統來實現胃體積的縮小，首先通過帶有鈦夾和收縮線的固定器將胃壁組織進行固定，然后通過連有真空泵的吻合器將胃壁組織吸入卡槽內吻合，通過以上操作形成平行于胃小彎的袖裝胃（圖3，見插頁）。2008年一項包含21例患者的研究顯示，在實施經口胃成形術6個月后，患者的平均BMI從43.3 kg/m2降低到38.5 kg/m2，多余體重減少百分比為26.5%[14]。2011年的另一項研究顯示，67例患者術后3個月多余體重減少百分比為29.3%，6個月為36.8%，12個月為38.7%，并且糖尿病、高血壓等合并癥得到了改善[15]。但是這種手術形式由于其吻合方式創傷較大，術后部分患者容易出現吻合口瘺、上腹部疼痛等不良反應。

1.4 經口限制型系統置入術 2010年Biertho等[16]在內鏡下通過錨釘的方式將一中心有直徑約10mm圓孔的隔膜固定于胃賁門處（圖4，見插頁），通過這一隔膜限制了進食的速度，減少了食物的攝入量，患者術后6個月多余體重減少百分比為26%。2016年的另一研究表明，這種經口限制型系統在置入后6個月內，13例患者的BMI降低了37.7%，多余體重減少百分比為30.1%。術后的不良反應主要表現為上腹部疼痛、惡心、嘔吐、低熱等[17]。這種經口限制型系統在減輕體重方面短期內具有一定效果的，但是其研究樣本量較小，系統的耐用程度以及術后的不良反應發病率還需進一步觀察。

2 內鏡下吸收不良型手術（endoscopic duodenal-jejunal bypass sleeve）

2.1 內鏡下十二指腸-空腸旁路套管置入術 與限制攝入型手術不同，吸收不良型的手術減重原理主要是通過影響食物在胃腸道內的正常吸收，從而減少了能量的攝入，達到減輕體重的目的。其中代表型的手術形式是內鏡下的十二指腸-空腸旁路套管置入術。這一手術形式在2008年首先由Rodriguez-Grunert等[18]提出。其將一條60cm左右的生物袖裝膜（圖5）置入十二指腸，從十二指腸球部一直延伸到空腸上端。套管一方面阻止了食糜與小腸的接觸，影響正常的消化和吸收；另一方面也加快了食物通過近段小腸的速度，抑制了某種與胰島素抵抗相關的激素信號分泌[19]。通過這兩方面的共同作用達到了減輕體重的效果。2014年的一項多中心隨機對照試驗報道，31例實驗組患者在術后6個月內多余體重減輕百分比為32%，而對照組15例單純飲食控制患者6個內月多余體重百減輕分比為16.4%，差異具有統計學意義。并且由于之前提到的胰島素抵抗相關的機制，實驗組在血糖控制方面也明顯優于對照組[20]。但是這種袖套在放置之后有移位的可能，并可引發腸梗阻等不良反應，而且其控制血糖的機制也尚不清楚。

圖5 十二指腸-空腸旁路套管

2.2 內鏡下十二指腸黏膜重建術（duodenal mucosal resurfacing） 十二指腸黏膜重建術是近年來新出現的一種內鏡下治療2型糖尿病的技術。其原理是在內鏡下將一微型球囊置入十二指腸，然后向其內注入熱水以消融十二指腸表面黏膜（圖6，見插頁）。2016年這一技術首次用于治療2型糖尿病，術后3個月，28例消融長度9.3cm患者平均糖化血紅蛋白（HbA1C）下降2.5%，11例消融長度3.4cm患者平均HbA1C下降1.2%，體重下降（3.9±0.5）kg[21]。這種技術控制血糖及減輕體重的原理和內鏡下十二指腸-空腸旁路套管置入術相似，都是在減少十二指腸對營養吸收的同時影響了胰島素的分泌。雖然這一技術目前的研究表明其安全性尚可[22]，但是其對血糖及體重有益作用的持續時間缺乏長期的臨床試驗加以明確。

圖6 內鏡下十二指腸黏膜重建術（a：微型球囊；b：消融十二指腸表面黏膜）

圖7 胃引流術（a：置入引流管；b：體外吸引裝置）

2.3 胃引流術（aspiration therapy） 2013年，Sullivan等[23]提出通過胃引流術來降低體重，具體方式為通過內鏡下經皮胃造瘺術將一引流管置入胃內，于餐后20min后利用引流管和吸引裝置，將約600ml的胃內容物引流出體外（圖7，見插頁）。通過這種形式，在不限制飲食的前提下，減少進入小腸的食物量，降低了總能量的攝入。10例患者在術后1年，多余體重減輕百分比為49%，術后2年為54.6%。但是這種方法需要患者長期攜帶引流管，并且于餐后手動操作引流裝置，降低了患者的生活質量，并且也存在瘺口感染、營養不良等風險，目前國內外相關的研究開展的并不多。

3 總結和展望

綜上所述，目前內鏡技術在肥胖治療中的應用主要集中在限制攝入和影響吸收兩方面。限制攝入型應用中，內鏡下球囊的置入應用最為廣泛，主要因為這種方式的操作較為簡便，對內鏡設備及操作人員的要求較低，并且相對并發癥較輕、費用較低、近乎無創，比較易于被患者接受。但其減重效果較為有限，并且已經出現了無需內鏡下操作，直接經口吞咽的球囊。所以胃內球囊的置入并不是未來內鏡在肥胖治療中應用的主要方向。內鏡下袖狀胃成形術和經口胃成形術對設備和操作人員的技術要求較高，目前國內的臨床研究樣本量較少，其效果及并發癥還需進一步的觀察。影響吸收類型的應用，操作相對簡單，并且沒有破壞原有的胃部結構，不影響患者正常的進食，術后并發癥少。但是在降低體重的同時，其限制了機體必要營養成分的吸收，術后營養不良的發生情況還有待進一步研究。

隨著我國肥胖人群的進一步擴大，減重手術由于效果顯著，必然會受到人們越來越多的關注，而內鏡技術在肥胖治療中的應用，可以解決外科手術創傷大、費用高、手術不可逆等問題，提高了患者的接受程度。隨著內鏡技術的發展以及新材料、新設備、新手術形式的出現，內鏡技術在肥胖治療中必將有著更廣闊的前景。