管好用好病案信息資源策略芻議

文·李永霞

病歷檔案（病案）是醫院醫務人員在疾病診療過程中形成的文件材料，是對患者進行診療、護理的真實記錄。從醫院層面來看，病案不僅客觀、全面、連續地反映疾病診治的全過程，還真實記錄了醫院的管理質量和服務水平，客觀反映了醫院發展歷史面貌，其所包含的豐富信息，更是醫學研究、課題規劃、管理創新等方面的可靠依據。從國家層面來看，大量的病案是國家重要的醫療大數據，對于醫療體制深化改革、醫藥衛生方針政策的制定與實施、跨院跨區醫療合作與學術研究、疾病控制與健康衛生方面的決策部署等方面都有十分重要的意義。所以，管好用好病案資源，是既為患者、醫院負責，又有利于國家健康衛生事業發展的一項非常必要也非常重要的工作。

一、當前病案管理存在的主要問題

（一）認識不到位。長期以來，不少醫院由于歷史和認識上的原因，很大程度上忽視了對病案的管理，存在著機構設置不明確，缺乏投入，病案管理人員配置不合理，甚至缺編嚴重的現象，造成管理上缺位、體制上缺失。

（二）管理不規范。目前，國家還沒有出臺有關病案管理的法規和標準規范，衛生行政管理部門雖然出臺《醫療機構病歷管理規定》，對病歷起到一定的規范作用，但只是從醫療專業角度提出的，并沒有從檔案專業角度對病歷檔案的收管存用和病案管理的體制機制、機構設置、人員配備、責任能力等方面，提出標準要求和行政措施。各醫院各行其是，造成管理制度不嚴密，病案格式、目錄樣式、著錄數據等不統一，病案不完整，有時發生流失和損壞病案的情況， 甚至存在人為修改病案的現。有些醫院的病案管理粗放，設備簡陋，庫房緊缺，導致醫院病案規范管理上存在嚴重問題，存在諸多安全隱患。

（三）管理模式落后。目前，多數醫院病案管理工作仍以手工操作為主，計算機管理為輔。病案只是醫院臨床診療的“附屬品”， 病案管理沒有納入醫院信息化規劃， 以致檢索途徑單一，查找資料困難， 病案管理工作效能低下，嚴重影響了病案資料為本院醫療、教學、科研的服務功能。各醫院過分強調病案的保密性，又沒有相應的病案信息交流平臺，從而局限了病案信息資源的開發利用，特別對疑難雜癥的診治和一些突發性疾病的預測和控制，缺乏交流，使作為醫療大數據和存有準確診療信息的病案價值沒有得到充分體現。

二、趨勢與對策

目前，互聯網+、大數據、云計算、區塊鏈、物聯網等信息技術的成熟運用和普及，為病案信息開發和傳遞創造更加良好的外部環境。隨著衛生行政管理部門和醫院管理人員對病案信息的認識及重視程度的提高，社會各行各業對病案信息利用增多，國家、社會和醫院必將投入更多的資源，加強對病案信息的收集、加工、處理、分析和數據共享。

（一）完善法規制度，建立病案管理規范化長效機制

1.衛生行政管理部門會同檔案行政管理部門，深入調研和分析，制定病歷檔案管理部門規章，將病案管理列入對醫院等醫療機構的考核內容，強化行政干預，促進病案管理規范化建設；制定病案的收管存用和病案管理的體制機制、機構設置、人員配備、責任能力等方面標準規范，確保病案管理工作有章可循，步入規范化管理軌道；制定病案管理人員培訓計劃，定期組織業務培訓，培養一批既懂醫學知識又懂檔案管理和網絡技術的復合型人才，提高病案管理隊伍的整體素質。

2.衛生行政管理部門和檔案行政管理部門，要加強對病案管理工作的監督指導，強化宣傳引導，提高醫院等醫療機構的認識，把病案管理工作納入醫院工作計劃規劃，納入工作議事日程，納入考核內容。醫院要根據法規和業務標準，結合實際情況，建立健全病案管理規章制度，成立檔案工作機構，建立檔案工作網絡，明確責任分工，規范病案的收管存用各個環節和管理部位；制定一系列業務標準，做到收集齊全完整、整理規范標準、保管安全可靠、利用規范高效。通過上述措施和辦法，建立起醫療機構病案管理的長效機制，促進病案管理工作步入規范化、系統化新階段，達到夯實基礎、長久規范的目的。

（二）加強信息化建設，充分發掘病案信息資源價值

1.衛生行政管理部門要統一組織和協調，構建病案信息網絡管理平臺，在處理好個人隱私、知識產權保護和開發利用關系的基礎上，要求在一定的地域或全國范圍內，逐步實現資源共享，突破局限性，充分利用好醫療大數據，為健康衛生事業發展發揮好基礎性、支撐性作用；會同檔案行政管理部門，制定元數據標準、傳統病歷數字化標準、管理流程和檢測標準，以及電子病歷歸檔管理與封裝標準、病案信息資源共建共享標準等，確保病案信息資源開發利用安全可靠、規范高效。

2.醫院等醫療機構要把病案管理信息化列入本院信息化規劃，建立自己的病案信息管理系統，并與臨床醫療等系統同部署、同建設，做到無縫銜接，為醫療、教學、科研第一線及時提供病案信息服務。同時臨床醫療等系統產生的電子病歷隨時歸檔，做到規范保管、安全存儲、長期可用。要建立病案信息自動分析系統，使有關人員及時得到有效的信息分析結果，發揮統計的咨詢、監督與預測功能，為醫院管理和決策提供真實可靠的依據和原始憑證。我們還要立足于豐富的病案信息，借助信息技術，加強病案資料的編研工作，深挖資源，體現價值。一是要主動深人到醫療、教學、科研以及社會的第一線，隨時了解使用者對病案信息的需求，在不違反法規的原則下，對病案資料進行加工整理，及時提供準確的病案資料；二是要圍繞醫院的中心工作 ，做好選題，系統搜集病案資料，編出內容豐富、準確的材料，為領導決策、為各業務部門和社會各界掌握和了解情況，提供詳盡可靠的依據和參考，充分發揮病案信息的寶貴價值和重要作用。

三、結語

總之，我國的病案管理工作面臨著良好發展機遇，也正處于發展的關鍵時期。要解決目前存在的主要問題，盡快改變落后狀況，就必須搶抓機遇，從抓好病案管理的規范化、信息化建設兩個方面入手，國家、醫院和社會各界共同發力，才能推動病案管理工作向前發展，在服務于我國健康衛生事業發展和經濟社會發展中，發揮出基礎性、支撐性作用。