肝硬化腹水患者的臨床特征新趨勢

胡大山 胡建強 劉歡 劉春艷 宣佶

腹水是肝硬化患者常見的嚴重并發癥之一，是肝硬化預后不良的表現。有報道稱，出現腹水的患者1年病死率約15%，5年病死率約44%～85%[1]。本研究通過對肝硬化腹水患者的臨床特征、相關指標的分析，加深對肝硬化腹水的認識，掌握其病變特點，為防治提供理論依據。

資料和方法

一、病例選擇

回顧性分析2012年1月至2017年6月我院接診的肝硬化腹水患者99例的臨床資料，其中男性65例，女性34例，年齡32～78歲，平均年齡(50.12±9.64)歲。入選標準符合我國中華醫學會肝病學分會和中華醫學會感染病學分會《慢性乙型肝炎防治指南》(2015版)的診斷標準，B超確定有腹腔積液者，患者年齡、性別等一般資料差異無統計學意義。排除合并有胃癌、結腸癌、結核性腹膜炎、腹腔惡性腫瘤、炎性腫瘤、心力衰竭及由此引起的腹水患者。

二、方法

收集納入患者的性別、年齡、肝硬化腹水的病因等臨床資料，對選取患者進行Child-Pugh分級評估，乙型肝炎纖維化指標采用放射免疫法檢測，全自動生化分析儀及其配套試劑測定血和腹水生化指標。血清-腹水白蛋白梯度(serum-ascites albumin gradient, SAAG)=血清Alb-腹水Alb。腹水量分級參照2018年中華醫學會肝病學分會《肝硬化腹水及相關并發癥的診療指南》[2]。1級或少量腹水:只有通過超聲檢查才能發現的腹水，一般無腹脹表現，移動性濁音陰性，腹水位于各個間隙，深度<3 cm；2級或中量腹水:常有中度腹脹和對稱性腹部隆起，移動性濁音陰/陽性，深度3～10 cm；3級或大量腹水：腹脹明顯，查體移動性濁音陽性，可有腹部膨隆甚至臍疝，超聲下腹水占據全腹部，中腹部被腹水填滿，深度>10 cm。

三、統計學方法

結 果

一、肝硬化腹水患者占同期接診肝病患者比例變化趨勢

收集99例肝硬化腹水患者，2012—2017年肝硬化腹水患者占同期接診肝病患者比例分別為5.87%、4.64%，3.18%，3.07%，3.02%和2.73%，2012—2017年肝硬化腹水患者占同期接診肝病患者比例由2012年的5.87%下降至2017年的2.73%，呈現逐漸下降趨勢。

二、肝硬化腹水病因構成情況對比

2012—2014年收治的肝硬化腹水患者中，由乙型肝炎引起的占53.33%(32/60)，顯著高于2015—2017年乙型肝炎發展至肝硬化腹水的比例25.64%(10/39)(χ2=7.34，P<0.05)；由酒精性肝病引起的占16.67%(10/60)，顯著低于2015—2017年由酒精性肝病發展至肝硬化腹水的比例56.41%(10/39)(χ2=8.56，P<0.05)；病因如丙型肝炎、血吸蟲性肝病和其他因素引起的肝硬化腹水所占比例，2012—2014年與2015—2017年前后3年對比，差異無統計學意義(P>0.05)。

不同腹水量組中，1級腹水量組乙型肝炎發展至肝硬化腹水的比例62.50%(29/32)顯著高于3級腹水量組乙型肝炎發展至肝硬化腹水的比例33.33%(10/30)(χ2=9.24，P<0.05)，3級腹水量組酒精性肝病發展至肝硬化腹水的比例46.67%(14/30)顯著高于1級腹水量組酒精性肝病發展至肝硬化腹水的比例15.63%(5/32)(χ2=7.22，P<0.05)。

三、不同腹水量組Child-Pugh分級比較

3組不同程度腹水患者中，Child-Pugh評分B級患者所占比例最大，1級Child-Pugh評分A、C級的病例百分比與2、3級兩組相比，差異有統計學意義(P<0.05)，但2、3級腹水組比較，Child-Pugh評分A、C級的病例百分比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同腹水量Child-Pugh分級比較

四、不同腹水量Alb和SAAG比較

3組不同程度腹水患者中，隨著腹水量增加，血清Alb和腹水Alb水平明顯降低，1級腹水患者與3級腹水比較，血清Alb、腹水Alb、SAAG均差異有統計學意義(P<0.05)，其余組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

五、不同腹水量肝纖維化指標比較

3組不同程度腹水患者中，隨著腹水量增加，血清HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C水平均明顯升高，1級腹水患者與3級腹水比較，血清HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C水平均差異有統計學意義(P<0.05)，其余組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 不同腹水量Alb和SAAG比較

表3 不同腹水量肝纖維化指標比較

六、并發自發性細菌性腹膜炎(SBP)情況

3組不同程度腹水患者中，隨著腹水量增加，并發SBP病例比例有所增加，1級患者發生SBP為2例，2級患者發生SBP為12例， 3級患者發生SBP為12例。

討 論

肝硬化形成病因較多，進入失代償肝硬化階段，病情進行性加重[3]，極易出現多種并發癥，最常見的為腹水、SBP、電解質紊亂等，病情發展較重，難以逆轉。多角度分析肝硬化腹水的臨床特征，對病情的監測及治療策略的擬定，改善預后有重要意義[4]。

本研究顯示，肝硬化腹水占同期接診肝病患者比例呈現逐年下降趨勢，2012—2017年肝硬化腹水病因構成情況對比，由乙型肝炎引起的肝硬化腹水患者占肝硬化腹水比例明顯下降，由酒精性肝病引起的肝硬化腹水患者占肝硬化腹水比例明顯上升，說明只要早期正確的抗病毒，由乙型肝炎發展至肝硬化的病例大大降低，核苷類似物及干擾素的應用，延緩了乙型肝炎肝硬化病情的進展，改善了預后[5]。有研究報道[6]，酒精性肝病在住院肝病患者中的比例逐年上升。本研究表明，雖然肝硬化腹水病例數量下降，但其中酒精性肝病引起的肝硬化腹水所占比例明顯加重，與報道一致。

不同腹水量組Child-Pugh分級比較，隨著腹水量的增多，Child-Pugh分級評分呈增加趨勢，肝硬化患者的肝臟儲備功能越來越差。1級Child-Pugh評分A、C級的病例百分比與2、3級兩組相比，差異有統計學意義，但2、3級腹水組比較，Child-Pugh評分A、C級的病例百分比差異無統計學意義，說明評定Child-Pugh評分的5個指標(一般情況、腹水、血清膽紅素、血清Alb濃度及凝血酶原時間)越在肝硬化晚期，腹水越多，肝臟儲備功能越差時，相關性越明顯，分值越高，但Child-Pugh評分的增高又不是完全與腹水量增多呈平行的關系[7]。

門靜脈高壓是腹水形成的主要原因及始動因素，與SAAG呈正相關，SAAG越高，門靜脈壓就越高[2]。本研究顯示，腹水量越多，SAAG越高，大量腹水時最明顯，說明肝硬化腹水發展到一定程度，門靜脈高壓是必然結果。隨著腹水量增加，血清HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C水平均明顯升高，說明肝硬化腹水是在肝纖維化基礎上發展所致。不管什么原因引起的肝硬化均有纖維化的改變，大量腹水的肝硬化患者肝纖維化更明顯，其中酒精性肝病引起的肝硬化腹水所占比例明顯增加。有報道顯示[8]，肝硬化患者血清肝纖維化指標均明顯升高，其中酒精性肝硬化相關性最大。本研究顯示，大量腹水患者中酒精性肝硬化患者比重增大，與報道相符。腹水量越多，發生SBP的機率明顯增加，但本研究由于樣本較少，在腹水分級中差異未顯示統計學意義，早期診斷和安全有效的抗菌素的應用可大幅度降低SBP的病死率[9]。