血清高爾基體蛋白73聯合AST對慢性乙型肝炎患者顯著肝臟炎癥損傷的診斷效能

王春艷 韓萍 紀冬 馬麗君 王晶晶 邵清 陳國鳳

文獻報道，24.6%～61.9%的ALT正?；蛘咻p度異常(<2×ULN)的慢性HBV感染患者中存在顯著的肝臟炎癥或者肝纖維化[1-3]。因此，對于ALT正?；蛘咻p度異常的慢性HBV感染者，有必要尋找敏感性及特異性更好的無創診斷模型來反映肝臟的炎癥程度，從而盡量減少肝穿刺。血清高爾基體蛋白73(Golgi protein 73,GP73)曾被用于原發性肝癌的早期診斷[4-5]，但越來越多的證據表明GP73已不適宜作為肝細胞癌的診斷指標[6]，而是與慢性肝病的進展有關[7-8]。本文重點分析ALT<2×ULN慢性乙型肝炎患者的GP73與肝臟炎癥的相關性，進一步構建無創診斷模型，為此類患者早期開展抗病毒治療減少肝穿刺提供幫助。

資料和方法

一、研究對象

選取2016年8月至2017年8月在解放軍總醫院第五醫學中心就診的慢性HBV感染初治患者422例，男308例，女114例，年齡18～70歲。納入標準：①HBsAg陽性>6個月；②未接受抗病毒治療的慢性HBV 感染者，診斷均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[9]。排除標準：①6個月內服用過抗病毒藥物的慢性HBV 感染者；②合并其他類型肝病，如丙型肝炎、甲型肝炎及戊型肝炎者；③合并酒精性、自身免疫性肝病或者藥物等其他原因引起肝損傷的患者；④嚴重心臟、肺臟、腎臟疾病患者；⑤肝癌以及其他系統惡性腫瘤患者。

二、檢測方法

(一)血清GP73以及常規血清學檢測：血清GP73的測定采用ELISA，試劑盒由北京熱景生物技術有限公司提供。肝穿刺當日同時檢測血清學指標包括肝功能、血常規及病毒學指標。

(二)肝活組織檢查 采用超聲引導下經皮肝穿刺，由經驗豐富的超聲科醫生進行，使用16G活檢針采集肝組織，長度>15 mm，置于10%中性甲醛中固定，石蠟包埋、連續切片后常規作蘇木精伊紅及網狀纖維和(或)Masson三色染色，由2位病理醫師雙盲法閱片，肝組織炎癥分級和纖維化分期標準參照《病毒性肝炎防治方案》[10]。

三、統計學分析

采用SPSS 19.0、GraphPad Prism 6以及MedCalc 11.4軟件分析，正態分布數據以(均數±標準差)表示，組間比較采用t檢驗，非正態數據以中位數(四分位間距)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗。采用Spearman等級相關進行相關性檢驗。診斷實驗的評價使用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析。采用二元Logistic回歸對肝臟炎癥損傷因素構建方程，以最大程度提高敏感度及特異度。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、入選患者的臨床特征

慢性HBV感染的初治患者422例中，ALT<2×ULN患者222例，男性154例，女性68例。ALT≥2×ULN患者200例，男性154例，女性46例。兩組患者在年齡、AST以及GP73水平，差異有統計學意義(P<0.01)。ALT<2×ULN的患者全部進行肝活組織檢查，其中具有顯著肝臟炎癥(≥G2)的患者57例，占25.7%，顯著肝纖維化(≥S2)的患者110例，占49.5%。見表1。

表1 入選患者的一般特征

二、ALT<2×ULN的CHB患者中GP73與肝組織病理炎癥的相關性分析

222例ALT<2×ULN的CHB患者中，血清GP73的水平伴隨肝臟炎癥程度增加而逐漸升高，Spearman等級相關分析表明，血清GP73與肝組織病理的炎癥具有良好的相關性，相關系數為0.405，差異有統計學意義(P<0.01)，見圖1A。222例患者中具有顯著肝臟炎癥(≥G2)及顯著纖維化(≥S2)的患者分別為57例(25.7%)、110例(49.5%)，顯著肝臟炎癥組(≥G2)的GP73水平(114.7 ng/mL)高于無明顯肝臟炎癥組(41.63 ng/mL)，差異有統計學意義(P<0.01)，見圖1B。血清GP73同樣可以預測ALT正常的慢性HBV感染者中顯著的肝臟炎癥(≥G2)，針對上述222例患者分層分析發現，其中134例ALT正常的HBV感染者中具有顯著肝臟炎癥(≥G2)共21例，占15.7%，顯著肝臟炎癥組(≥G2)的GP73水平(105.4 ng/mL)同樣高于無明顯肝臟炎癥組(G0-G1)(39.91 ng/mL)，差異有統計學意義(P<0.01)，見圖2。

圖1 222例ALT <2ULN的慢性乙型肝炎患者GP73與肝組織病理炎癥的相關性分析

圖2 134例ALT正常的慢性HBV感染者GP73與肝組織病理炎癥的相關性分析

三、GP73聯合AST的無創診斷模型對于ALT<2×ULN的CHB患者顯著肝臟炎癥的診斷性能分析

對ALT<2×ULN的CHB患者，以GP73、ALT、AST 3種反映肝臟炎癥的參數進行任意組合，采用二元Logistic回歸方法建立方程并繪制ROC曲線，結果顯示GP73聯合AST具有最高的AUROC，其計算公式為：GP73&AST= 0.011×GP73+0.061×AST。新參數GP73&AST診斷CHB患者顯著肝臟炎癥(≥G2)的效能明顯優于單獨應用GP73、ALT以及AST，AUROC分別為0.836、0.756、0.725、0.808，其敏感度、特異度分別為75.44%、80.61%，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

四、GP73聯合AST對于ALT<2×ULN的CHB患者抗病毒治療的預警價值

采用新構建的GP73聯合AST無創診斷模型，對ALT<2×ULN的CHB患者繪制臨床診療路線圖，該模型可以使80.6%(175/222)的CHB患者避免行肝活檢。當GP73聯合AST的界值≤2.88時，可以準確排除90.5%(133/147)無明顯肝臟炎癥(

表2 GP73、ALT以及GP73聯合AST診斷顯著肝臟炎癥的效能分析

注：AUROC為ROC曲線下面積；95%CI為95%可信區間；PPV為陽性預測值；NPV為陰性預測值；*與GP73、ALT比較P<0.05

圖3 GP73聯合AST對于ALT<2×ULN的慢性乙型肝炎患者抗病毒治療的預警價值

討 論

我國指南推薦對于ALT持續升高≥2×ULN的CHB患者，符合條件應進行抗病毒治療，而對于ALT持續處于1～2×ULN的患者，建議行肝活檢，若達到明顯的肝臟炎癥(2級以上)或者纖維化后再行抗病毒治療[9]。然而作為評價肝臟炎癥程度的ALT并不能總是準確地反映肝臟的炎癥程度。本研究發現，在ALT<2×ULN的CHB患者中，存在顯著肝臟炎癥(≥G2)及纖維化(≥S2)的比例分別為25.7%、49.5%，在ALT正常的CHB者中達到顯著肝臟炎癥的患者占15.7%，顯著肝纖維化的患者占45.52%，與文獻報道一致[1-3]。因此，單純以ALT水平評價肝臟炎癥程度進而指導抗病毒治療存在一定的局限性。肝活組織檢查作為金標準能夠準確地反映肝臟的炎癥及纖維化程度，但存在抽樣誤差，且具有有創性以及較多的并發癥[11-13]，使得大多數患者不能接受，從而延誤了抗病毒治療的時機，增加了疾病進展至肝硬化甚至肝癌的風險。對于ALT<2×ULN的CHB患者有必要尋找敏感性及特異性更好、易于推廣且適用于長期隨訪的無創診斷方法，從而替代肝穿刺已經成為當前研究的熱點及難點之一。

本研究發現ALT≥2×ULN的CHB患者的GP73水平顯著高于ALT<2×ULN的患者，ALT<2×ULN的患者血清GP73的水平伴隨肝臟炎癥程度增加而逐漸升高，與肝組織病理的炎癥程度呈正相關。ALT正?；?2×ULN的CHB者，血清GP73均可用于預測顯著的肝臟炎癥(≥G2)，多變量Logistic回歸分析也證實了血清GP73是預測肝臟炎癥的獨立因素。文獻報道，GP73與CHB患者的肝臟炎癥具有相關性，可以預測轉氨酶正常的HBV攜帶者中的2級以上肝臟炎癥，以及用于抗病毒治療預后的監測，也有學者認為GP73可以評價慢加急性肝衰竭的短期預后[14-17]。Tianhui等[6]的研究結果認為GP73已不適合作為肝癌的血清學診斷指標，而是與肝臟炎癥及纖維化程度有關。本研究結果顯示，ALT輕度異常的CHB患者，GP73可以作為反映肝臟炎癥的血清學標志物，在一定程度上彌補了此類患者ALT檢測的不足。

本研究還建立了GP73聯合AST的新的無創診斷模型，該模型的AUROC明顯高于單獨的ALT或GP73，在特異度無明顯下降的情況下大大提高了診斷的敏感度?；谝陨辖Y果，繪制了針對ALT<2×ULN的CHB患者的臨床診療路線圖，該模型可以使80.6%的CHB患者避免行肝活檢。當GP73聯合AST的界值≤2.88時，可以準確排除90.5%無明顯肝臟炎癥(

總之，GP73是評估CHB患者肝臟炎癥的新的生物學標志物，采用GP73聯合AST的無創診斷模型能夠更準確預測顯著肝臟炎癥，替代肝穿刺，用以判定ALT在2倍正常值以下的患者是否須進行抗病毒治療，值得臨床推廣。