提高體檢報告錄入正確率之專案

張慶慶

（北京市昌平區北京清華長庚醫院，北京 102218) ）

受檢者的健康檔案，是進行臨床科研和臨床醫學教育的重要資料，也是預防保健事業的原始資料，甚至是處理醫療糾紛、鑒定傷殘等的重要依據[1]。各類病案管理規定、醫療文書規范中尚未對健康體檢報告有所規范，各類開展健康體檢單位的報告面目繁多，各具特色。 因此保障健康體檢檔案的正確性非常重要。各類病案管理規定、醫療文書規范中尚未對健康體檢報告有所規范，各類開展健康體檢單位的報告面目繁多，各具特色[2]。在此背景下，對體檢報告質量更應該高要求。筆者通過科室前半年報告錄入品質分析，進行綜合評估，列為專案改善。目標提高健康體檢報告錄入正確性。

報告輸入不全 7 36.84%紙質報告與電子報告基本信息一致 4 21.05%報告輸錯 4 21.05%報告漏輸 2 10.53%報告丟失 1 5.26%HIS轉檔異常 1 5.26%

1 現況分析

依照北京市體檢質控中心要求，健康管理中心質控抽查至少3%，我中心內部規定，當體檢量按照3%計算少于20份時，以20份為查核起點。2017年1-5月質控小組在進入錄入正確性質控隨機抽查共142份報告，報告不正確共19件，不正確率13.38%；查核細項結果如下表：

跟據2017年1月-5月健康體檢報告錄入正確性查核結果，健康體檢中心報告錄入正確率為86.62%按照二八法則，占據前78.95%主要問題在于：報告輸入不全、紙質報告與電子報告基本信息一致、報告輸錯。

2 問題確立

綜合現況分析及體檢流程檢討。組織我中心全體成員執行根本原因分析，以頭腦風暴形式進行匯總分析，通過人、事、物、流程等方面進行全面分析，針對前80%的主要現狀進行分析，導致體檢報告錄入錯誤的主要三個問題進行分析：

1、第一主因：人為錄入錯誤

2、第二主因：體檢系統范本不全，醫生錄入不全

3、 第三主因：體檢系統與儀器未全面鏈接

3 專案目的

通過每月報告輸入正確性查核，分析原因，制定改善措施，從而提高報告錄入正確性，提高健康體檢報告質量。前半年查核（輸入組）體檢報告錄入正確性為86.62%，無法規依據、無同儕醫院參考，跟據護品（核對組）核對報告正確性100%，設定體檢報告錄入正確性的目標值為86.62%+86.62%*8%=93.54%（目標值=現況值+現況值*圈能力）。

4 文獻查證

體檢報告是體檢最重要的環節之一，是實施健康教育的最直接的手段和方法，體檢報告的質量能直接反映體檢科甚至該醫院的服務、技術、質量等綜合能力[3]，也會因體檢報告各種錯誤被投訴。體檢報告的第一環節便是體檢報告的錄入匯總工作！報告錄入完整、正確尤為重要，同時報告錄入快捷方便更有助于提高報告質量及報告時效。報告錄入正確性，需核對性別與描述是否相符、診斷與描述是否一致、是否漏檢部位等，發現問題立即聯系大夫進行糾正[4]。

體檢結果不能轉檔入系統，屬于軟件開發缺陷，通過完善體檢軟件功能，增加上傳數據監測功能，即可得到有效解決；因使用手工錄入產生錯漏現象，體檢機構應通過完成幾大體系與體檢系統的接口連接，以減少工作量、提供工作效率及工作質量[5]。

5 改善措施

5.1 針對問題點：人為輸錯，主要改善如下：

5.1.1 盡量避免人為錄機步驟，聯系儀器科、信息管理科相關工作人員，增設掃碼功能，通過掃病歷號匹配醫囑單號，如完成心電圖收件-儀器與系統的匹配，同時診斷現有儀器不能自動導入系統的情況，積極聯系相關科室完善系統上線問題。

5.1.2 人員培訓：輸入組作業主要是庶務員執行，身高、體重、血壓、13C的錄入工作，完善人員崗位培訓。

5.1.3 減少人員換崗頻率：由于目前庶務員不穩定，因此盡量固定兩人庶務員輸入工作，避免因業務不熟練引起的輸入錯誤

5.1.4 關于醫生錄入問題，盡量減少醫生手輸的動作，盡量設定為點選式錄入形式，本中心主要聯合醫生重新檢視各專科范本并進行全面維護。

5.2 針對問題點：體檢系統范本不全，主要改善如下：

5.2.1 聯系信息管理處培訓醫生、護士范本維護流程

5.2.2 健全健康管理中心體檢范本共1019項，由健康管理師、資訊股長找各個專科醫生標準化范本，后維護入系統。便于醫生進行報告錄入時以點選的形式進行錄入，避免錯誤，同時自動代入診斷、建議，較少醫生診斷建議的錄入過程，提高醫生錄入正確率。

5.3 體檢系統與儀器鏈接：

盡量做到體檢儀器與系統的自動轉檔功能，避免因為人為錄入而導致的錯誤，同時提高效率。

6 效果評價

評值期(2017/6/1-10/31)，下半年在以上改善后，其有很大改善，共調研117份報告，其中7份報告錄入不正確，不正確率為5.98%。綜上，改善前報告錄入正確率為86.62%，改善后報告錄入正確率為94.02%，改善率為8.54%，目標達成率為106.94%。

7 結 論

本改善的目的在通過人員教育訓練、體檢范本維護、體檢系統及檢查儀器鏈接等途徑，來提升體檢報告錄入正確性，體檢報告錄入正確性由86.62%提升至94.02%,改善率為8.54%。目標達成率為106.94%。