急性有機磷中毒合并尿崩癥行CRRT治療的溫故性學習

馮文鳳，王 妮，駱 玲

（解放軍第四七四醫院，新疆 烏魯木齊 830001）

急性有機磷中毒是有機磷農藥短時間內大量進入機體導致神經系統受損，抑制乙酰膽堿酶發揮作用，致使乙酰膽堿在體內累積，膽堿能神經在乙酰膽堿的持續作用下，表現出由興奮到衰竭及其他中樞神經系統癥狀等，嚴重破壞神經功能和呼吸功能。患者臨床表現為惡性、嘔吐、煩躁不安、抽搐等，嚴重可導致患者因呼吸衰竭死亡，及時采取有效的治療措施可挽回患者的生命。研究表明[1]，急性有機磷中毒合并尿崩癥發生幾率較小，尿崩癥是多種病變造成腎臟對精氨酸加壓素敏感性缺乏，從而使腎小管重吸收水功能異常。多尿、低滲尿、煩渴等是患者的典型臨床表現，其會加快病情發展，對患者的生命健康造成威脅。目前臨床通過洗胃、血液凈化、灌腸等手段治療，已取得較好的臨床效果，為進一步提高臨床治療療效，通過連續腎臟替代療法（CRRT）聯合常規治療方法治療急性有機磷合并尿崩癥。因此，本研究筆者就急性有機磷中毒合并尿崩癥行CRRT治療的溫故性學習展開報道，旨在為臨床提供指導。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者女性，23歲，于2017年2月16日12:10左右因生氣后自服敵敵畏約120ml,2-3分鐘后出現惡心、嘔吐胃內容物，內有濃烈的有機磷農藥味道，并發現意識不清，家屬隨即將患者送到米東區醫院（時間約10分鐘），在醫院搶救過程中出現呼吸、心跳停止，經氣管插管、胸外心臟按壓、強心、血管活性藥物應用等搶救30分鐘，心跳及自主呼吸恢復。搶救成功后給予洗胃、肌注阿托品、膽堿酯酶復能劑使用等，于17:30轉我院急診。輔助檢查：血常規：白細胞19.44×109/L、血小板228×109/L、血色素147g/L；血氣分析：PH值7.188、氧分壓46mmHg、二氧化碳分壓40.6mmHg、碳酸氫根15.5mmol/L、標準剩余堿-13mmol/L、氧飽和度72%；肝功生化：鈣2.11mmol/L、鈉181mmol/L、氯149mmol/L、鉀2.81mmol/L、乳酸脫氫酶276U/L、肌酸激酶同工酶74.4U/L、膽堿酯酶480U/L；血漿滲透壓320mOsm/Kg ；尿常規：尿比重1.01 ；尿量多1000ml/h。常規給予有機磷中毒搶救治療，同時行床旁CRRT治療。

1.2 治療方法

患者入院后給予血常規、尿常規、動脈血氣分析等檢測，同時采用常規急性有機磷中毒聯合CRRT治療，首先術前貯備好管路、濾器、置換液、透析液、CRRT機等，選擇股靜脈雙腔靜脈導管做臨時通路，同時配制生理鹽水和肝素混合液預沖管路，采用前置換稀釋法輸入，利用CRRT中的CVVHDF方式治療，透析液流量控制在850到1500ml/min，置換液流量為1000到2000ml/min，血液流量為120到180ml/min。治療過程中觀察并記錄患者的生命特征，包括血氧飽和度、血壓、心率等，并定時檢查電解質、血常規、血氣分析等指標，以上操作均嚴格控制無菌條件。

1.3 結果

患者經CRRT治療后，電解質恢復正常，酸堿平衡穩定，尿量下降明顯，尿崩癥得到控制，透析前后生化指標比較見表1.

表1 透析前后生化指標比較

2 護 理

2.1 基礎護理

重癥監護室患者的病情嚴重，治療周期長，且生理不能自理，因此護理人員應為其進行口腔和皮膚護理，護理時動作要輕柔，避免產生管路脫落，同時必須保證患者的床單位干燥整潔，預防皮膚壓瘡。護理人員保持無菌操作。

2.2 采用CRRT聯合治療過程中，患者可給予半臥位，調整床頭角度，醫護人員應保證各管道的清潔，在更換透析液、置換液時，接口處通過碘伏消毒，同時觀察患者留置管部位情況。為保障患者在治療過程中血液管路、雙腔靜脈留置管等通常，醫護人員應緊密觀察靜脈壺和濾器內血液顏色，若存在脫落、貼壁、漏血、血液顏色異常，及時報告主治醫師，并根據實際情況改變肝素用量、更換濾器和加大前稀釋等控制病情。

CRRT[3-4]具有連續清除溶質、保護臟器、促進腎功能恢復等作用，目前應用于慢性腎衰竭、多器官功能障礙、肝性腦病等領域，均已取得較好的臨床效果，但應用于急性有機磷合并尿崩癥鮮有報道。本研究采用CRRT治療急性有機磷合并尿崩癥患者，其可明顯改善患者的水電解質紊亂癥狀，并有效清理體內的毒物、代謝廢物、炎癥介質、細胞因子等，從而凈化血液達到治療目的。且CRRT操作方便，有利于控制腦灌注壓、調節體液平衡，促進患者的心血管功能恢復。急性有機磷中毒合并尿崩癥病情發展迅速，醫護人員應做好護理措施，提高護理素質，加強CRRT操作能力，積極、熱情幫助患者預后恢復，以提高患者的治療依從性，減少不良事件發生率，提高患者臨床治療效果。