56例犬CT脊髓造影征象分析

白 璐 , 謝富強

(中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院 ， 北京 海淀 100193)

近年來，隨著CT檢查技術(shù)在獸醫(yī)臨床的逐漸應(yīng)用，對于臨床體征及神經(jīng)學(xué)檢查中懷疑有脊髓損傷的動物已開始應(yīng)用CT進(jìn)行檢查診斷，CT掃描技術(shù)與脊髓造影結(jié)合極大地提高了對相關(guān)疾病的診斷能力。本文對近4年來中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)院進(jìn)行CT脊髓造影的患犬病例進(jìn)行了回顧性總結(jié)。

1 材料與方法

1.1 試驗動物 對2016年1月-2018年11月間來中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)院進(jìn)行CT脊髓造影檢查的56只患犬進(jìn)行調(diào)查分析。入選患犬病例均應(yīng)滿足以下條件：(1)就診時表現(xiàn)出與脊髓壓迫相關(guān)的神經(jīng)癥狀；(2)X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯病灶或不能對病變部位進(jìn)行準(zhǔn)確定位。56例患犬的品種涉及貴賓犬、柯基犬、雜種犬、比熊犬及臘腸犬等23個品種，年齡從10月齡～13歲。

1.2 試驗設(shè)備及耗材 CT 機：飛利浦 MX16 層螺旋 CT 掃描成像系統(tǒng)。碘海醇 50 mL：37.75 g 江蘇揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號：161101B02-1；22#脊髓穿刺針若干；一次性無菌乳膠手套若干。

1.3 試驗方法 對56例行CT脊髓造影患犬的病例信息進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括：動物品種，性別，絕育與否，發(fā)病年齡，相關(guān)病史，臨床癥狀及神經(jīng)學(xué)檢查結(jié)果。進(jìn)行 CT 脊髓造影后，記錄每個病例的CT影像特征，根據(jù)CT征象進(jìn)行分類，分析提煉常見的影像學(xué)征象，探討所見影像學(xué)征象與實際發(fā)病的關(guān)系。

2 結(jié)果

在56例CT脊髓造影的患犬中，有5例在影像學(xué)上未見明顯異常征象，2例患犬表現(xiàn)為骨折。其余49例表現(xiàn)為脊髓相關(guān)異常的患犬中，有42例表現(xiàn)為髓外壓迫征象，發(fā)生率最高(占總病例數(shù)量的75%)。5例表現(xiàn)為造影劑不顯影、1例中央管異常顯影、1例脊髓實質(zhì)顯影。

2.1 CT脊髓造影正常影像學(xué)表現(xiàn) 橫斷面可觀察到造影劑位于蛛網(wǎng)膜下腔的顯影情況。正常時表現(xiàn)為椎管內(nèi)呈現(xiàn)出高密度的環(huán)狀影像，造影劑在整個圓環(huán)分布均勻，高密度圓環(huán)內(nèi)為脊髓結(jié)構(gòu)(見圖1A)。通過多平面重建得到的冠狀面和矢狀面均可以同時觀察多個椎體和椎間隙范圍內(nèi)造影劑在蛛網(wǎng)膜下腔的顯影情況，冠狀面表現(xiàn)為椎管內(nèi)呈現(xiàn)出雙側(cè)對稱，且厚度均勻的兩條高密度亮線，分布在脊髓兩側(cè)(見圖1B)。矢狀面表現(xiàn)為椎管內(nèi)呈現(xiàn)對稱性分布在脊髓背腹兩側(cè)的均勻高密度亮線(見圖1C)。

2.2 CT脊髓造影所見異常影像表現(xiàn)

2.2.1 髓外壓迫的影像學(xué)征象 在56例行CT脊髓造影的患犬中，髓外壓迫的發(fā)生率高達(dá)75%(42例)，根據(jù)對脊髓的壓迫部位可分為腹側(cè)壓迫和背側(cè)壓迫。其中腹側(cè)壓迫又表現(xiàn)為左腹側(cè)壓迫、右腹側(cè)壓迫和中央腹側(cè)壓迫3種類型。發(fā)生情況見表1。

在髓外壓迫病例中，腹側(cè)壓迫最為常見，占總病例數(shù)的 90.5%。腹側(cè)壓迫的橫斷面征象通常可見包裹脊髓的圓形造影環(huán)受到自左腹側(cè)、右腹側(cè)或中央腹側(cè)的擠壓，造影柱發(fā)生不同程度的背側(cè)位移，在壓迫部位變細(xì)或局部消失(見圖2)。通過多平面重建得到的冠狀面圖像，則表現(xiàn)為分布在脊髓兩側(cè)的高密度造影劑亮線的其中一條發(fā)生位移，發(fā)生位移處的單側(cè)或雙側(cè)造影柱變細(xì)或不顯影，可以直觀的觀察到壓迫部位的累積長度(見圖3)。矢狀面通常可見病變區(qū)域的腹側(cè)造影柱亮線向背側(cè)移位，有時局部造影柱顯影不清，矢狀面圖像無法很好區(qū)分出壓迫的準(zhǔn)確方位(見圖 4 A，B，C)。

圖1 正常犬CT脊髓造影多平面重建征象圖
A:橫斷面 ; B:冠狀面 ; C:矢狀面

表1 42例髓外壓迫患犬不同壓迫部位的發(fā)生情況

在腹側(cè)髓外壓迫的病例中，發(fā)病部位涉及C2～C7椎間隙及T11～L5椎間隙，其中發(fā)生在胸腰結(jié)合處(即第13胸椎至第1腰椎的椎間隙)的數(shù)量最多，發(fā)病率高達(dá)到47.3%。第7頸椎至第11胸椎之間未見發(fā)生髓外壓迫現(xiàn)象。

圖2 腹側(cè)髓外壓迫的CT橫斷面影像
A：右腹側(cè)壓迫 ； B：中腹側(cè)壓迫 ； C：左腹側(cè)壓迫 ； 箭頭所指為脊髓壓迫區(qū)域

圖3 腹側(cè)髓外壓迫的 CT 冠狀面影像
A：右側(cè)壓迫 ； B：正中壓迫 ； C：左側(cè)壓迫 ； 箭頭所指為脊髓壓迫區(qū)域

圖4 腹側(cè)髓外壓迫的 CT 矢狀面影像
A：右側(cè)壓迫 ； B：正中壓迫 ； C：左側(cè)壓迫 ；箭頭所指為脊髓壓迫區(qū)域

在背側(cè)髓外壓迫的4個病例中，兩例出現(xiàn)脊髓背側(cè)椎管骨溶解現(xiàn)象，橫斷面顯示椎體棘突和背側(cè)椎板影像缺失，由軟組織密度結(jié)構(gòu)占據(jù)并突向椎管內(nèi)，呈現(xiàn)脊髓背側(cè)壓迫征象(見圖5 A)，冠狀面顯示動物體左側(cè)造影柱在病變部位明顯向右側(cè)偏移，造影柱變細(xì)(見圖5 B)。矢狀面顯示病變部位椎管背側(cè)骨骼結(jié)構(gòu)缺失，并在該位置脊髓背側(cè)造影柱向腹側(cè)移位，造影柱局部變細(xì)(見圖5 C)。其余2個背側(cè)髓外壓迫的患犬均有近期外傷史， CT 征象可見脊髓壓迫部位的椎管結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，使得背側(cè)造影柱向腹側(cè)位移。

圖5 背側(cè)髓外壓迫的CT多平面重建征象圖
A：橫斷面 ； B：冠狀面 ； C：矢狀面 ； 箭頭所指為脊髓壓迫區(qū)域

2.2.2 與髓外壓迫相關(guān)的其他異常CT征象 42例表現(xiàn)為髓外壓迫的病例中，CT圖像中除了上述所見的髓外壓迫影像特征之外，還觀察到一些其他危及相關(guān)異常征象。

2.2.2.1 椎間盤鈣化 在42例患犬中，有14例患犬除了髓外壓迫外還在其他部位出現(xiàn)了椎間盤鈣化的征象。表現(xiàn)為CT橫斷面可見椎間盤區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)輪廓不規(guī)則的高密度結(jié)構(gòu)，其背側(cè)椎管內(nèi)可見充盈良好的高密度造影環(huán)(見圖6A)。冠狀面可見相鄰兩節(jié)椎體之間的椎間盤中央?yún)^(qū)域出現(xiàn)高密度結(jié)構(gòu)(見圖6 B)。矢狀面可見相鄰兩節(jié)椎體之間的椎間盤的偏背側(cè)區(qū)域出現(xiàn)高密度結(jié)構(gòu)，背側(cè)椎管內(nèi)造影柱充盈良好，未見壓迫征象(見圖6 C)。

圖6 椎間盤鈣化的多平面重建 CT 征象圖
A：橫斷面 ； B：冠狀面 ； C：矢狀面 ； 箭頭所指為病變區(qū)域

2.2.2.2 椎管內(nèi)顯示高密度結(jié)構(gòu) 在42例患犬中，有12例出現(xiàn)了椎管內(nèi)高密度結(jié)構(gòu)。CT橫斷面可見椎管內(nèi)一側(cè)區(qū)域出現(xiàn)密度比脊髓實質(zhì)略高的結(jié)構(gòu)(見圖7A’)，在進(jìn)行CT脊髓造影后，可見該區(qū)域的造影環(huán)被椎管內(nèi)較高密度結(jié)構(gòu)壓迫，向背側(cè)發(fā)生位移，受壓部位高密度的造影環(huán)顯影不清，造影柱變細(xì)(見圖 7A)。從平掃的冠狀面和矢狀面觀察，矢狀面可見椎管內(nèi)腹側(cè)近似三角形的高密度結(jié)構(gòu)，累積長度接近整節(jié)椎體(見圖7C)。冠狀面可見椎管內(nèi)一側(cè)區(qū)域高密度結(jié)構(gòu)，向椎管內(nèi)膨出(見圖7B)。由此可見，此高密度結(jié)構(gòu)造成了髓外壓迫。

圖7 椎管內(nèi)高密度結(jié)構(gòu)的多平面重建 CT 征象圖
A：橫斷面 ； B：冠狀面 ； C：矢狀面 ； 箭頭所指為病變區(qū)域

2.2.2.3 骨溶解 有2例患犬出現(xiàn)了骨溶解現(xiàn)象。CT橫斷面可見椎體棘突和背側(cè)椎板骨骼密度缺失，由軟組織密度結(jié)構(gòu)占位，其腹側(cè)的造影環(huán)變細(xì)，局部高密度的造影環(huán)影像消失，并出現(xiàn)位移現(xiàn)象(見圖5A)。冠狀面顯示一側(cè)造影柱變細(xì)，在病變部位向?qū)?cè)移位(見圖5B)。矢狀面可見病變部位椎體的棘突和背側(cè)椎板結(jié)構(gòu)缺失，造影柱在該水平部位向腹側(cè)移位，造影柱局部變細(xì)(見圖5C)。

2.2.2.4 半椎體 有2例法國斗牛犬在表現(xiàn)髓外壓迫征象的同時也出現(xiàn)了半椎體的影像。CT橫斷面可見椎體構(gòu)型異常，椎管內(nèi)的高密度造影環(huán)顯影正常(見圖8A)。冠狀面可見多個形狀近似三角形的椎體(見圖8B)。矢狀面可見多個椎體成楔形，排列不齊，但相應(yīng)椎管內(nèi)造影柱未見明顯壓迫征象(見圖8C)。

3 討論

3.1 犬髓外壓迫的CT征象分析 犬髓外壓迫疾病是指對脊髓造成的壓迫來自于脊髓外部所有疾病的總稱，包括脊髓外-硬膜內(nèi)壓迫和硬膜外壓迫兩方面[1]。在臨床收集的42例髓外壓迫的病例中，最常見的疾病為椎間盤突出，這是椎間盤的一種老齡性退行性病變。在軟骨發(fā)育不良品種犬中主要表現(xiàn)為漢森 I 型，在其余品種犬主要表現(xiàn)為漢森 II 型。椎間盤突出在影像征象上主要表現(xiàn)為對脊髓的腹側(cè)壓迫，壓迫物為突出的髓核且位于硬膜之外。CT掃描特有的橫斷面影像，可以將腹側(cè)壓迫更精確地分為左腹側(cè)、右腹側(cè)和中央腹側(cè)壓迫，使病變定位更加準(zhǔn)確，為手術(shù)治療提供可靠支撐。在發(fā)病部位方面，胸腰椎結(jié)合處(T13～L1)發(fā)病率最高，胸椎前段未見發(fā)病，可能與在胸椎前段有肋頭間韌帶和棘上韌帶對椎間盤的保護(hù)，而在胸腰結(jié)合處抵抗外力的能力相對薄弱有關(guān)。另外，在髓外壓迫病例中，脊髓的背側(cè)壓迫相對發(fā)病率較低，發(fā)生脊髓背側(cè)壓迫時更傾向于伴隨有骨破壞征象(與腫瘤相關(guān))，或伴隨有由于外傷導(dǎo)致的脊髓背側(cè)骨骼形態(tài)異常的征象。

圖8 半椎體的多平面重建CT征象圖
A：橫斷面 ； B：冠狀面 ； C：矢狀面 ； 箭頭所指為病變區(qū)域

3.2 犬CT脊髓造影異常影像學(xué)征象與髓外壓迫的相關(guān)性分析 根據(jù)對42只發(fā)生髓外壓迫患犬的CT脊髓造影征象圖的分析，還顯示了8種其他異常征象。其中椎體腹側(cè)骨刺生成、椎間盤鈣化和真空現(xiàn)象只提示椎間盤的退行性病變，這些征象的出現(xiàn)在本試驗中并不會直接導(dǎo)致對脊髓的壓迫，但鈣化的椎間盤一旦發(fā)生纖維環(huán)破壞就有可能發(fā)生髓核突出而造成髓外壓迫；半椎體及椎體融合等椎體發(fā)育性問題，臨床中通常是進(jìn)行普通放射檢查時的偶然發(fā)現(xiàn)，不表現(xiàn)有臨床癥狀，其與髓外壓迫并沒有明顯相關(guān)性，但當(dāng)脊柱嚴(yán)重彎曲變形后也會造成脊髓壓迫[1]；當(dāng)脊柱受到腫瘤侵襲發(fā)生骨溶解，或外傷導(dǎo)致骨骼形態(tài)發(fā)生變化是否會對脊髓造成壓迫，需要根據(jù)病情的發(fā)展情況做綜合評估。

通過對這些病例的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)椎管內(nèi)高密度結(jié)構(gòu)時，在相同部位發(fā)生髓外壓迫的概率為100%，椎間盤可能發(fā)生了漢森I型或漢森II型變化，出現(xiàn)髓核突出或脫出，椎管內(nèi)的高密度結(jié)構(gòu)傾向于是變性突出的椎間盤結(jié)構(gòu)，其壓迫脊髓產(chǎn)生神經(jīng)癥狀[2]。當(dāng)觀察到椎管內(nèi)出現(xiàn)高密度結(jié)構(gòu)時，高度提示該部位發(fā)生髓外壓迫。

3.3 犬CT脊髓造影技術(shù)的臨床應(yīng)用優(yōu)勢 目前在我國小動物臨床實踐中對于脊柱及脊髓相關(guān)病變的檢查診斷仍以X線平片結(jié)合X線脊髓造影為主，由于X線影像是二維平面圖像，對于諸如脊柱這樣的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)X線影像呈現(xiàn)的結(jié)構(gòu)重疊是無法避免的，這對于疾病的準(zhǔn)確診斷造成極大干擾。CT脊髓造影技術(shù)是CT掃描技術(shù)和脊髓造影技術(shù)的結(jié)合，它具備了CT掃描技術(shù)獨有的斷層成像優(yōu)勢，無影像重疊干擾，可清晰逼真地顯示各微細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)。對于病灶的顯示與定位的能力和準(zhǔn)確性是普通X線圖像無法比擬的。CT可將脊椎骨、椎管及脊髓輪廓的變化分別呈現(xiàn)，結(jié)合CT脊髓造影對椎管內(nèi)存在的脊髓受壓迫、脊髓腫脹、微小的骨膜反應(yīng)、骨碎片以及輕微的骨折具有極高的診斷率[3]。與此同時，CT脊髓造影技術(shù)還兼具了脊髓造影技術(shù)對于脊髓表面形態(tài)良好顯影的優(yōu)勢。其通過造影劑對脊髓邊緣形態(tài)的勾勒，應(yīng)用多平面重建功能，可從橫斷面、冠狀面和矢狀面多角度觀察斷層圖像，定位病灶以及判讀對脊髓的壓迫程度。CT脊髓造影技術(shù)很好的彌補了CT平掃對于椎管內(nèi)非礦化物質(zhì)壓迫的顯影不良情況[4]，為進(jìn)一步進(jìn)行手術(shù)治療提供了極大的支持。