日本的養老護理理念與經驗

文 朱杰

2018年底，日本栃木縣一家養老護理機構的負責人與管理干部一行4 人來訪，考察浙江省養老護理行業現狀，交流、洽談合作意向。在一周的時間里，我全程接待并陪同他們一起走訪了杭州、嘉興、湖州、紹興四個地區的12家養老護理機構。結合此前的了解，在與日方的深入接觸中，筆者了解到日本的一些養老護理理念與經驗，感觸頗深。

栃木縣的這家養老護理機構擁有兩個單獨的養老護理院，其中一家從事日間照料、短期入住與上門服務，另一家專門從事老人全托照護服務。兩者分別對應日本居家養老服務與設施護理服務兩大模式，面向要支援與要護理兩大類服務對象。在養老護理理念與運作方式上，該機構較好地處理了當前實踐中普遍困擾的四個難題。

如何細分養老護理模式與護理等級？

日本的養老護理模式分為居家護理與設施護理。其中，居家護理包括六種服務形式：①訪問、通所服務，包括各種上門服務（協助洗澡、上門護理、健康管理指導等）、日間來訪式康復訓練以及面向老人的文體娛樂活動等；②短期入所服務，即“喘息服務”，短期（通常1-2 個月）到居家護理中心入住，接受生活照顧與療養護理；③福利用具服務，如福利用具的租用及購買；④房屋改造服務，即根據老人情況對室內設備進行加裝、改造；⑤地區緊密型服務，包括定期巡回與應急服務、夜間應急服務、老年癡呆癥上門護理服務、小規模多功能型在家護理服務（將數位老人集中到一家提供護理）等；⑥預防性護理服務，即為有患病傾向與前期癥狀的老人提供預防性護理服務，降低患病風險。設施護理服務強調“醫、養、護、康”結合，包括老人護理福利設施、老人護理保健設施與療養型護理醫療設施。老人護理福利設施為臥床不起、癡呆或身體、精神障礙者提供護理服務，除日常護理外，還包括健康管理、營養管理、休閑娛樂等。老人護理保健設施為病情相對穩定、無需住院但需護理的老人提供服務。療養型護理醫療設施主要針對由危險期進入恢復期的病人、需長期療養的患者以及不能在家療養的病人，配備有專業醫生、護士、護理員、康復訓練師、營養師等，費用較高。

日本的老人護理等級分為要支援與要護理。要支援又細分為要支援1、2，要護理細分為1-5級，認定標準如下：要支援1，能獨立如廁、吃飯，部分日常生活需要幫助；要支援2，能獨立如廁、吃飯，但洗澡等需要一定幫助，并可能發展成為要護理的對象；要護理1，部分日常生活需要幫助，洗澡、如廁、穿脫衣服等需要護理；要護理2，如廁、洗澡等需要全面護理、穿脫衣服需要幫助；要護理3，在護理2 的基礎上伴隨老年癡呆癥；要護理4，要護理3 的基礎上出現了老年癡呆癥狀加深現象；要護理5，臥床不起，需要全面護理。

如何應對護理過程中的意外事故？

日方給出了兩點答案

一是做好老人日常情況登記，做到有據可查，

二是護理保險制度與介護勞動保險制度。

如何應對護理過程中的意外事故？

在交流中，桐鄉的一家民營養老機構負責人咨詢日方，如何應對護理過程中的意外事故。日方給出了兩點答案，一是做好老人日常情況登記，做到有據可查；二是護理保險制度與介護勞動保險制度。

護理保險制度，根據《護理保險法》于2000年4月1日起正式實施的一項社會保險制度。由市、町、村政府負責運營，中央財政補助，采用政府購買服務的方式推行。所有年滿40 周歲的日本國民均須參與并繳納保費，分為第1 號被保險人（65 歲以上）與第2 號被保險人（40-65 歲）。第1 號被保險人無論任何原因均可享受保險補助，第2 號被保險人只有患有癌癥末期、糖尿病性神經障礙、帕金森病、老年癡呆等16 種特定疾病時可享受。被保險人需要護理時，由本人或親屬向市、町、村政府提出申請，市、町、村政府委派調查員到申請者家中對其身心整體狀況進行評估，評估結果上報后需要經過兩次審查，認定申請人護理等級與支付額度。申請人根據自身的護理等級前往養老護理機構享受服務，在支付額度內，政府承擔70%—90%的費用，超出的則由個人自行承擔。

護理勞動保險制度，全稱護理勞動者災害補償保險，是一種專門針對養老護理服務人員的保險制度。由養老護理機構投保，以養老護理員為保障對象，具體包含2 個對象、5 種類型。一是針對在養老護理設施內開展護理服務的人員，包含3 種，分別是賠償責任險，護理員因故對服務中的對象、物品等造成損害的，由保險賠付；傷害補償險，護理員在上下班途中發生意外的，或因護理對象所感染疾病的，由保險賠付；個人信息泄露險，因護理員導致被服務對象個人信息泄露的，其產生的損害，由保險賠償。二是針對通過中介機構進行家訪式服務的護理員，包含2 種，分別是賠償責任險與傷害補償險，賠付情況與上述一致。

如何優化養老護理設施？

在走訪中，日方工作人員與我都深刻地感受到浙江省各級政府在養老護理上投入了大量的資金，企業、社會組織等也十分關注，并積極參與到養老護理之中。在一些民營的養老院里，很多硬件設備已經不亞于日本，甚至更加先進。但是，其中也發現了一些問題。一是養老護理設施設計不合理，大多采用“通鋪式”結構，護理員無法隨時隨地關注老人，一旦老人在房間內發生意外又無力求救時，即使門開著，護理員也很難及時發現；二是施工細節不注意。在一些新建的公建民營養老院里，我們發現走廊與房間、臥室與衛生間的交界處基本都存在1-2cm 的落差。日方告訴我，對于生活能自理的老人是無關大礙，但是當輪椅通過時就極易導致意外發生。類似的還有警報器安裝位置不合理，床位間距不足等。對此，日本的做法更加合理與精細。

設施設計專業化。在日本，養老護理設施從設計之初就明確了用途，根據用途不同采用不同的設計理念。如用于設施護理的，針對醫養結合的特點，加強通道設計，讓輪椅、移動病床等能夠最平穩、最快速的移動；針對護理員需要同時關注盡可能多的老人的特點，采用了單元護理（Unit Care）理念，將房間設計成1+N式（即中間是公共區域，周圍是老人居住間）。用于居家護理的，針對老人往來頻繁的特點，加強車輛通道，讓車輛進出更方便；針對文體活動多的特點，加強活動室功能，拓寬活動空間，讓老人能夠更好地享受文體活動帶來的愉悅感。

施工管理細節化。“再好的設計如果沒有落實到施工管理上，就沒有意義”。這是日方負責人經常掛在嘴上的一句話。他告訴我，在日本，施工過程中，設計人員或監理人員往往邀請設施使用者一起，不定期地帶上輪椅、拐杖、助行器等前往施工現場，親身模擬老人使用情況，隨時修正施工中發現的問題。因此，日本的養老護理設施一旦完工后，很少需要進行二次改建，有效地節約了時間和裝修成本。

如何應對護理員不足問題？

護理員不足問題是浙江省與日本養老護理機構共同的難題。為此，日方介紹了以下一些應對措施。

介護勞動安定中心。1992年設立至今，是一家旨在應對老齡化社會中急速增長的護理勞動力不足問題，優化護理勞動環境，提升護理勞動者能力的公立非營利性社會組織。現有47 個支部，遍布全日本各個都道府縣。主要開展養老護理機構負責人培訓、護理職業能力培訓、資格證書頒發、護理產業情況調查、護理勞動保險的承接等。

養老護理晉級制度。日本認為，影響年青人參與養老護理行業的要素中，除了薪資待遇不足外，缺乏明確的晉升途徑、目標也是原因之一。為此，日本設計了一整套完善的養老護理晉級制度。該制度將護理員收入與資質、機構受益和雇傭專業人數相掛鉤，鼓勵養老護理機構的護理員持證上崗，鼓勵養老護理機構雇傭持證護理員。護理員所持資質證書等級越高，其收入越高；機構雇傭人數越多、等級越高的護理員，其收費金額、補貼金額越高。因此，機構希望提升利潤、護理員希望提升收入，就必須沿著規定的晉級途徑與要求，不斷提升服務質量，加強服務技能。

養老護理智能化。日本在養老護理的軟硬件上，走在世界前列。通過軟硬件的優化，大大提升了日本護理員的勞動效率，降低了勞動強度。在硬件上，引進了機器人技術與機械化護理理念，如機器人陪伴、助浴椅、助便器、夜間紅外感應查房等。在軟件上，開發出各自的護理管理軟件，護理員手持平板電腦，隨時登記、錄入老人情況。在一些養老護理設施里，還雇傭了外國人，通過圖形化操作，讓不懂或略懂日語漢字的外國人也能迅速理解與使用軟件。

對浙江省養老護理行業的發展建議

根據2016年人口變動抽樣調查，浙江省65 歲及以上人口為654 萬人，占比為11.7%。國際上，通常把60 歲以上的人口占總人口比例達到10%,或65 歲以上人口占總人口的比重達到7%作為國家或地區進入老齡化社會的標準。由此可見，浙江省已經進入老齡化社會，積極發展、完善養老護理產業十分必要。借鑒本次陪同的日本經驗，我認為浙江省養老護理產業應加強以下幾方面工作。

加強養老護理服務的頂層規劃。要從頂層設計上對浙江省的養老護理行業進行梳理和規范，厘清當下養老護理機構“醫、養、護、康”關系，把居家養老和設施養老區分開來，并且給予各自明確的定位與發展方向。要加強對養老護理機構的監督與引導，維護老人利益，促進浙江省整體養老護理產業發展。

加強養老護理員的制度保障。應借鑒日本經驗，探索護理保險制度與護理勞動保險。從護理勞動保險先行入手，加強對護理員的保障。護理保險制度“先商后政”，由政府牽頭，在一部分商業保險機構中先行先試，鼓勵人們參與保險，為老年生活提前做好準備。

加強養老護理機構的設計施工標準。盡快制訂和出臺浙江省專門的養老護理建筑標準與施工標準，對容積率、建筑結構、施工要求等方面進行具體的規定。設計上也應由具備設計能力和經驗的設計企業投標承接，降低因二次改造帶來的時間與材料成本浪費。

加強護理員的工作效率提升。文化程度低、工作成就感低、強度大、目標感缺失是走訪中眾多養老護理機構反映的共同問題。對此，建議浙江省相關政府部門應鼓勵養老護理新技術、新方法的創新與使用，增進各養老護理機構間交流。同時，根據浙江省實際情況，通過護理協會的方式，制訂護理員資質評定標準，并與養老護理優惠政策掛鉤，探索合理規范的護理員與養老護理機構晉級途徑。