階梯化治療小腿開放性骨折的療效觀察

王永標，李宇鵬，駱兆配，趙文雅，姚藝藝 （廣東省陽江市人民醫院，廣東陽江 529500）

伴隨交通運輸業和工業生產的飛速發展，因交通事故和工傷導致的小腿開放性骨折不斷增多，目前小腿開放性骨折約占全身骨折的9.7%～13.7%[1]。這類骨折多為強暴力、高速度以及高能量所導致的碾挫傷或者絞傷，同時可以伴隨皮膚大面積剝脫、肌肉絞軋挫滅、組織缺損、粉碎性骨折以及嚴重污染；嚴重者甚至會伴隨血管、神經損傷[2]。由于感染、骨缺損、骨折不愈合等問題仍未取得突破性進展，小腿開放性骨折的治療仍然是創傷骨科醫生面臨的一大挑戰[3]。因為小腿開放性骨折軟組織損傷嚴重、骨折情況復雜、血供較差，如果一期處理不當，常常會導致感染、骨折不愈合等嚴重并發癥。因此早期在基層醫院接受正確的階梯化處理至關重要[4]。 階梯化處理理念是基于Rotondo等[5]在1993年提出的損傷控制理論，具有以下優勢：(1)早期對骨折進行簡單處理，優先處理危及生命的損傷，避免傷情惡化與再損傷；(2)積極控制病情的發展，促進全身情況的恢復；(3)待全身情況恢復后，再對患肢進行內固定治療，恢復患者的運動功能；(4)避免一期處理不當導致皮膚壞死、感染、骨外露、骨折不愈合、骨髓炎、嚴重者需截肢等并發癥。基于此優勢，我們采用階梯化處理理念對36例小腿開放性骨折患者進行治療，結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年2月-2017年3月在我院接受治療的小腿開放性骨折患者36例，均符合以下納入標準和排除標準。納入標準：(1)由強暴力導致的高能量損傷；(2)符合小腿開放性骨折的診斷標準；(3)Gustilo分型[6]為Ⅱ、Ⅲ型。排除標準：(1)病理性骨折患者；(2)存在神經系統疾病而下肢功能不全者。36例中男20例，女16例；年齡15～60歲，平均32.5歲；致傷原因：交通傷20例，墜落傷8例，壓砸傷8例。術前每位患者拍攝正側位X片，拍攝范圍包括上下關節，按Gustilo分型進行分類：Ⅱ型16例，ⅢA型14例，ⅢB型6例。按骨折部位分類：脛骨和腓骨近端骨折7例，中段骨折16例，遠端骨折13例。按骨折AO分型[7]分類：A型8例，B型13例，C型15例。

1.2 方法

根據搶救原則，首先處理危及生命的合并傷。第一時間行心肺復蘇，建立靜脈通道后及時抗休克治療。為了便于進一步檢查，應該對四肢和骨盆骨折進行簡單外固定控制出血，待生命體征平穩后盡早對傷口進行清創處理。

1.2.1 Ⅰ期手術 以恢復全身和局部情況為主：首先徹底清創，即先采用雙氧水和生理鹽水徹底清洗創面，再由淺至深逐步切除異物和失活組織，但此過程中需要注意保護骨膜和游離的大塊骨。完成清創后，再對骨和軟組織情況進行評估，選擇一種對組織損傷最小的方法對小腿骨折進行外固定。此時實施外固定手術的目的在于恢復肢體長度，骨缺損暫時不做處理，也不求解剖復位，保持外固定穩固即可。修復需要重建的血管、肌肉和神經，用未損傷的肌肉和皮膚覆蓋外露骨質，采取減張縫線加以縫合。按照創面的大小選擇合適負壓引流裝置，術后持續進行負壓引流，并采取抗生素進行抗感染治療，負壓引流5～7 d后打開引流裝置，查看肉芽組織的生長情況，若不滿意則繼續進行負壓引流并對癥支持治療，直至肉芽組織生長良好，便于進行II期手術。

1.2.2 Ⅱ期手術 以修復創面為主，采用植皮或帶蒂皮瓣移植恢復創面。按照創面情況確定皮瓣大，一般皮瓣大小需大于創面1/4，將皮瓣的邊緣按照缺損區域的形狀進行修整后，嵌入缺損區域。術后仍需給予患者抗生素治療，以預防感染[8]。

1.2.3 Ⅲ期手術 目的為完全恢復患者的運動功能。為完全恢復患者的運動功能，III期手術要求解剖復位，通常選用微創鋼板、髓內釘進行內固定，必要時予以植骨處理。術后積極進行對癥支持治療，并指導患者進行早期鍛煉，促進骨的全面愈合。

1.2.4 療效評估 Ⅲ期手術后對患者進行隨訪，末次隨訪時，按照Johner-Wruhs評分標準[9]評定膝、踝關節功能恢復情況。

2 結果

36例住院時間為30～102 d，隨訪9～12個月，平均10.5個月。末次隨訪時，傷口均愈合，外形滿意。按Johner-Wruhs評分標準評定膝、踝關節功能恢復情況，36例中優19例，良13例，差4例，優良率為88.9%。

典型病例：男性患者，44歲，因“被漁網絞傷右小腿疼痛、流血伴活動障礙3 h” 于2017-09-30急診入院，脛腓骨粉碎性骨折并小腿前群肌肉、脛前動靜脈、脛前神經斷裂，創面存留有海沙，沾過海水，污染嚴重(a)。術前攝X線片(b、c)，急診一期行脛骨骨折復位外架固定，腓骨克氏針固定，吻合肌腱肌肉、血管及神經，皮膚缺損創面VSD引流術。術后復查X線片情況(d、e、f)。2017-10-23創面滲液細菌培養提示產堿假單胞菌，經抗感染、3次創面持續負壓封閉(VSD)引流，感染控制后，于2017-11-03行右小腿創面清創、抗生素骨水泥珠鏈置入、帶蒂皮瓣修復術(g、h、i、j)，術后復查X線片對位對線良好(k、l)。2017-11-22右小腿創面愈合出院。于2018-01-11返院拆除右小腿外固定支架，左髂骨取骨，右小腿抗生素骨水泥珠鏈取出，右脛骨陳舊骨折切開復位內固定，自體骨植骨術，術后復查X線片對位對線良好，切口一期愈合出院(n、o、p)。2018-06-27門診復查X線片提示骨痂生長良好(q、r)。現患者棄拐行走鍛煉(s)。見圖1。

3 討論

小腿開放性骨折通常由高能損傷引起，導致其通常伴有其他復合傷，有時患者甚至會合并內臟損傷，常常會危及生命。因此，這類患者通常不能耐受長時間的外科手術。合并其他內臟損傷時會危及生命，因此需要優先處理。有學者[10]將患者的病情將患者分為穩定、臨界、不穩定、瀕死4個等級，其中穩定的患者在早期行全面治療，而不穩定和瀕死患者進行階梯化處理。有文獻針對31例開放性骨折患者在早期僅作清創和簡單外固定，待全身狀況恢復后再行內固定手術恢復患者的運動功能，其中僅1例死亡，其余均恢復健康，成功率為96.8%[11]。故臨床上多推薦小腿開放性骨折的患者早期僅做簡單處理，采取階梯化的方法逐步恢復患者脛腓骨的完整性，逐步恢復患者運動功能。

圖1 典型病例

本文根據損傷控制理論為小腿開放性骨折患者制定了在基層醫院的階梯化治療方案，為促進全身及局部情況的恢復，Ⅰ期采用外固定支架固定骨折，并聯合封閉負壓引流；Ⅱ期采用植皮或帶蒂皮瓣移植，達到修復創面的目的；Ⅲ期選擇內固定鋼板、髓內釘固定必要時予以植骨處理，徹底恢復患者的運動功能。本文中，36例小腿開放性骨折患者中，32例的運動功能基本得到恢復，優良率達88.9%，顯示階梯性治療小腿開放性骨折是有效的。功能評分為差的4例中，有2例是糖尿病患者，術后因血糖控制不佳，導致傷口愈合不良而影響了功能鍛煉；另有2例術后發生骨髓炎導致預后不佳。

小腿開放性骨折通常伴有大面積的皮膚和軟組織損傷與污染，同時伴有軟骨和骨缺損，因此需要在早期創造一個有利于骨折和軟組織愈合的解剖生理環境。對于開放性骨折的早期處理不能過分追求對線對位以及堅強的內固定。因為這樣會增加軟組織損傷、手術時間以及感染擴散的危險，不利于患者的恢復。而外固定支架從生物學和生物力學兩方面為骨愈合和功能恢復提供了有利條件，因此可以采取外固定支架控制骨折的相對移動，以獲得相對穩定的固定效果，這也是治療GustiloⅢ型開放性骨折首選方法[12]。在I期手術中清創聯合負壓閉式引流，并用正常組織覆蓋暴露的骨組織，有利于減少感染的危險，為Ⅱ期手術創造了有利條件。應用負壓引流技術處理創面時，能徹底引出創面區的滲液、膿液及部分壞死組織，降低感染發生，促進創面愈合；因為降低了感染率，減少了抗生素的應用，有效防止了院內交叉感染。據文獻報道，負壓引流技術還能加速創面血液循環，創面血流速度是基線的4倍，血流量提升的同時，局部氧氣含量和組織膠原含量也得到提升，有利于肉芽組織生長，加速創面的愈合[13]。此外，負壓引流技術可免除頻繁換藥，護理方便，半透明膜有利于血運觀察，減少患者痛苦，有利于患者恢復[14]。Ⅱ期皮瓣移植進行創面修復也有利于Ⅲ期手術中骨折的愈合。Ⅲ期進行堅強內固定以及植骨則是階梯化治療中最為核心的環節，由于開放性小腿骨折的患者通常病情嚴重，早期采取簡單、快速的處理僅僅是為了軟組織和全身狀況的恢復，為Ⅲ期手術創造有利條件。采用堅強內固定的方法，有利于患者的早期鍛煉和運動功能的恢復。

在臨床應用中，使用階梯化治療小腿開放性骨折要注意其適應證和禁忌證，適應證為：(1)患者受傷時合并有其他嚴重的創傷或者內科并發癥，不宜進行一期骨折處理者；(2)中重度軟組織損傷及傷口污染。禁忌證是：(1)伴有血管損傷的Gustilo ⅢC型骨折；(2)血糖控制不佳的糖尿病患者。

我們在臨床實踐中還體會到，階梯化治療小腿開放性骨折要注意以下事項：(1)對那些首次清創后仍不能達到理想創面的患者，應行二次或多次徹底清創，盡可能減少皮瓣修復的風險；(2)在肉芽組織生長滿意后行植皮或皮瓣移植術，肉芽生長不滿意者可采用VSD引流加快肉芽生長；(3)皮瓣的選取應以局部皮瓣為主，盡量避免使用游離皮瓣，應選取帶蒂皮瓣修復創面，且皮瓣修復盡量一次完成。

采用階梯化處理治療小腿開放性骨折，既避免了早期手術的風險，又有利于發揮內固定的優勢；既減少了并發癥，又達到了治療效果，值得在基層醫院推廣。由于本研究中樣本量有限，所得結論證據等級不高，還需要進行更大樣本量的臨床研究來對結論進行驗證。