早期活動對危重癥機械通氣患者血糖控制和ICU獲得性衰弱的影響

鐘景良，梁錦堂，林錦鋒，姚慧文 （廣東省江門市新會區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東江門 529100）

隨著醫(yī)療設備和技術的發(fā)展，重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)患者生存率較以往顯著提高，然而，隨之而來危重癥患者ICU獲得性衰弱(ICU-acquired weakness, ICU-AW)發(fā)生率也顯著提高。ICU-AW是危重癥患者常見的獲得性神經肌肉功能障礙，是危重癥患者嚴重的并發(fā)癥之一[1]。神經肌肉功能障礙可在機械通氣后數小時內發(fā)生，嚴重者可持續(xù)數年，導致患者長期的功能障礙[2-3]。其中，至少1/4長期機械通氣患者會發(fā)生ICU-AW，進一步延長患者機械通氣時間，增加患者病死率[4-5]。目前ICU-AW發(fā)病機制尚未明了，且缺乏有效的治療手段，需要及早發(fā)現和預防。危重癥患者普遍存在高糖血癥，研究發(fā)現血糖正常可降低ICU-AW的發(fā)生[6]。已證實活動可以改善胰島素抵抗狀態(tài)下的高糖血癥，說明其有潛在的預防ICU-AW作用[7-8]。此外，近年來相關研究發(fā)現早期活動可降低危重癥患者ICU-AW發(fā)生率。本研究擬觀察早期活動對機械通氣患者胰島素用量和ICU-AW發(fā)生率的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2015年1月-2017年12月我院ICU機械通氣患者104例，均符合以下納入標準和排除標準。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)機械通氣時間≤72 h，且預計仍需要繼續(xù)機械通氣至少24 h；(3)入院前2周巴氏評分≥70分[9]。排除標準：(1)患有影響肌力的神經肌肉疾病；(2)患有嚴重心肺疾病；(3)顱內壓升高；(4)肢體殘缺；(5)患有嚴重惡性疾病，預計患者6個月內病死率＞50%。104例隨機分成對照組和觀察組，每組52例。兩組患者的年齡、性別、身體質量指數(BMI)、醫(yī)學研究委員會(MRC)評分、急性生理與慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評分、巴氏評分、膿毒血癥和2型糖尿病發(fā)病率等一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=52)

1.2 干預方法

對照組接受ICU常規(guī)干預，患者每日接受床上四肢關節(jié)主被動活動治療30 min。當3次血糖測試均＞1.20 g/L時使用胰島素輸注。患者在ICU住院期間通過胰島素輸注維持血糖水平在800～1 200 mg/L。

觀察組在對照組治療基礎上進行早期個體化三階段漸進式康復治療，每日康復治療計劃包括呼吸和功能鍛煉，功能鍛煉包括加強肌肉力量，提高關節(jié)活動度和預防肌肉萎縮。鍛煉期間通過監(jiān)測患者血流動力學和呼吸的改變以確保治療安全性。患者鍛煉期間若出現血流動力學不穩(wěn)定或呼吸困難則停止康復治療。康復鍛煉第一階段主要為被動活動。患者取坐位，上下肢各關節(jié)行主要活動方向的被動活動，每個方向10次。活動完畢后患者取平臥位，行人工肺通氣和吸痰。當患者至少有1個關節(jié)主動活動肌力達到1級或以上時，進行第二階段康復鍛煉。第二階段康復鍛煉主要為主動活動，可自主呼吸患者行呼吸鍛煉，必要時行人工肺通氣和吸痰；所有可活動肢體主動活動15 min，每天2次。鼓勵患者積極行床上活動，包括坐于床邊，坐姿平衡訓練和軀干活動訓練等。當患者根據Stolov標準坐位平衡評定達到2級或以上時，患者行第三階段康復鍛煉。第三階段康復鍛煉在第二階段的基礎上，行床上活動如從仰臥位至坐臥位至站立位，協助患者坐于床旁椅，根據不同患者情況行個體化行走鍛煉。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者的年齡、性別、BMI以及合并膿毒血癥和2型糖尿病的比例，記錄兩組患者MRC評分、巴氏評分、APACHEⅡ評分、強的松和胰島素用量、機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間以及ICU-AW發(fā)生率。以患者ICU住院期間的平均空腹血糖水平作為平均血糖水平。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組平均血糖水平和強的松用量差異無統計學意義(P＞0.05)，觀察組胰島素用量明顯少于對照組(P＜0.01)，詳見表2。

表2 兩組血糖水平和強的松、胰島素用量的比較(±s)

表2 兩組血糖水平和強的松、胰島素用量的比較(±s)

與對照組比較：aP＜0.01

組別對照組觀察組n 平均血糖水平/強的松用量/胰島素用量/-1(g·L)1.10±0.01 1.11±0.01(mg·kg ·d)1.35±0.15 1.38±0.19-1 -1(mg·kg ·d)0.25±0.05-1 -1 52 520.07±0.01a

干預后觀察組MRC評分和巴氏評分顯著高于對照組，ICU-AW發(fā)生情況少于對照組(P＜0.01)，詳見表3。

觀察組機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間均顯著短于對照組(P＜0.01)，詳見表4。

3 討論

表3 干預后兩組MRC評分、巴氏評分和ICU-AW發(fā)生情況的比較

表4 干預后兩組相關時間指標的比較 (±s，d)

表4 干預后兩組相關時間指標的比較 (±s，d)

與對照組比較：aP＜0.01

組別對照組觀察組n 52 52機械通氣時間6.58±0.85 ICU住院時間12.61±2.13總住院時間25.86±3.87 4.33±0.68a 8.14±1.86a 16.25±2.69a

ICU-AW作為危重癥患者嚴重的并發(fā)癥之一，近年來受到了越來越多的重視。目前ICU-AW發(fā)病機制尚未明了，皮質類固醇、制動、多器官衰竭和高血糖等是ICU-AW發(fā)生的危險因素[10-12]。其中，高血糖與危重癥患者并發(fā)癥如感染、ICU-AW和死亡等密切相關[13-14]。機體持續(xù)的炎癥狀態(tài)、肝臟糖異生作用增強以及制動導致骨骼肌攝取外周糖原能力下降等是危重癥患者高血糖的重要機制[15]。

Greet等[16]通過肌電圖測試發(fā)現血糖正常可預防患者神經肌肉功能障礙發(fā)生。然而，肌電圖結果會受組織水腫和患者配合度的影響，其檢查準確性尚需進一步的試驗驗證。此外，他們也發(fā)現危重癥患者血糖正常與神經肌肉功能障礙發(fā)生率下降有關，然而胰島素劑量大小與神經肌肉功能障礙發(fā)生率高低無關。他們認為由于治療過程中患者可能會出現低血糖或血糖波動較大等不良結果，通過藥物治療高血糖從而降低神經肌肉功能障礙發(fā)生率可能反而會提高患者病死率[9]。相關多中心研究也發(fā)現積極的血糖控制反而會提高患者病死率，不建議通過使用大量胰島素來阻止危重癥患者神經肌肉功能障礙發(fā)生[17-18]。有研究發(fā)現在血糖控制情況一致的情況下胰島素使用量增加是ICU-AW的保護因素[19]，然而使用安全性等問題限制了其在預防ICU-AW中的應用。無法活動的患者需要獲得更多的外源性胰島素來克服胰島素抵抗，但由于胰島素治療用量范圍較小，預防患者ICU-AW發(fā)生所使用的胰島素劑量可能會影響患者生命安全。部分研究發(fā)現高胰島素血癥可增加肌蛋白合成，減少其分解[20]。因此，通過緩解炎癥狀態(tài)引起的蛋白分解從而預防肌肉萎縮，這可能是胰島素預防危重癥患者神經肌肉功能障礙發(fā)生的潛在機制之一。但是，預測ICU無法活動患者胰島素需要量以及通過高劑量胰島素預防神經肌肉功能障礙發(fā)生在實際工作中比較困難，需要尋找新的方法來改善危重癥患者胰島素抵抗，提高組織胰島素敏感性。

已證實活動可以改善胰島素抵抗患者的高糖血癥，且具有抗炎作用，說明早期活動有潛在的預防ICU-AW作用[7-8]。本文發(fā)現在血糖水平控制一致的情況下觀察組胰島素用量顯著少于對照組，說明早期活動可減少外源性胰島素使用，在維持危重癥患者血糖正常中起著重要作用。危重癥患者出現高糖血癥部分是由于外周組織血糖吸收減少導致的，而其中骨骼肌葡萄糖吸收減少受機體胰島素抵抗和活動量降低影響。骨骼肌收縮可加快葡萄糖轉運速度，降低體內血糖水平。Henriksen[7]在胰島素抵抗動物模型和2型糖尿病患者中發(fā)現骨骼肌收縮可激活葡萄糖轉運通路降低血糖水平。Pohlman等[21]發(fā)現早期活動可減少高糖血癥的發(fā)生，每天活動25 min即可顯著提高機體糖代謝水平。此外，研究發(fā)現2型糖尿病患者活動45～60 min后葡萄糖轉運水平顯著提高[22]，活動20 h后機體胰島素敏感性也顯著提高。因此，早期活動可能通過改善危重癥患者胰島素抵抗，提高機體胰島素敏感性，從而減少外源性胰島素使用，穩(wěn)定機體血糖水平，對預防ICU-AW的發(fā)生有著重要意義。

林少虹等[23]發(fā)現對ICU患者行主被動活動干預與日常生活能力訓練等干預方式后肌力評分顯著提高，ICU-AW發(fā)生率顯著降低。沈巧芬等[24]對入住ICU行機械通氣患者72 h內行主動和被動運動以及生活能力鍛煉等治療后發(fā)現患者MRC評分顯著升高，ICU-AW發(fā)生率顯著降低，認為對ICU患者早期進行主動干預有助于提高患者肌力，減少ICU-AW發(fā)生。本文結果也發(fā)現，經過早期活動干預后觀察組MRC評分較對照組顯著提高，ICU-AW發(fā)生情況顯著少于對照組，說明早期活動可提高患者肌力，加快患者肌力恢復，降低患者ICU-AW的發(fā)生。同時，早期活動干預后患者巴氏評分也顯著高于對照組，說明早期活動可提高患者日常生活獨立活動能力，加速患者康復進程。此外，本文發(fā)現早期活動可縮短ICU機械通氣患者機械通氣時間，這可能與早期活動中包含了呼吸功能鍛煉有關。而且早期活動可縮短患者ICU住院時間和總住院時間，說明早期活動不僅可加快患者康復進程，還有助于降低患者的醫(yī)療支出，有良好的社會效益和經濟效益。