“4+7”帶量采購(gòu)
——醫(yī)改的良性循環(huán)之路

文/沈睿

針對(duì)當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)的主要問(wèn)題，國(guó)家先后推出醫(yī)藥分家，藥品零加成等政策，但我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的主要矛盾并沒(méi)有徹底解決。2018年11月15日，《4+7城市藥品集中采購(gòu)文件》正式公布，采購(gòu)目錄共31個(gè)品種，多為慢病用藥和常見(jiàn)用藥。組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)的范圍包括了4個(gè)直轄市——北京、天津、上海、重慶和7個(gè)副省級(jí)城市——沈陽(yáng)、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安，共11個(gè)城市，業(yè)內(nèi)稱為“4+7”帶量采購(gòu)。帶量采購(gòu)這種新的招標(biāo)方式如何降低藥價(jià)，減少企業(yè)交易成本，從而減輕民眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的呢？看看業(yè)內(nèi)專家peter怎么看。

“4+7”促使仿制藥品價(jià)格下降

peter表示，“帶量采購(gòu)”指的是在藥品集中采購(gòu)過(guò)程中開(kāi)展招投標(biāo)或談判議價(jià)時(shí)，要明確采購(gòu)數(shù)量，讓企業(yè)針對(duì)具體的藥品數(shù)量報(bào)價(jià)。這種明確采購(gòu)量的采購(gòu)方法被稱為帶量采購(gòu)，也是我國(guó)多年來(lái)藥品采購(gòu)一直爭(zhēng)取達(dá)到的目標(biāo)。簡(jiǎn)單地說(shuō)，帶量采購(gòu)可以理解為大型“團(tuán)購(gòu)”，明確采購(gòu)量，低價(jià)者中標(biāo)，帶量采購(gòu)可以通過(guò)企業(yè)間的市場(chǎng)化競(jìng)價(jià)，起到以量換價(jià)的作用，降低采購(gòu)藥品的價(jià)格。

此次“4+7帶量采購(gòu)”中選品種的確定方式是，如果申報(bào)企業(yè)大于或等于3家，最低價(jià)者中標(biāo)；如果最低價(jià)有多家企業(yè)，那么此前在11城市銷售范圍多、銷量大的企業(yè)中標(biāo)；如果申報(bào)企業(yè)為2家，最低價(jià)者進(jìn)入預(yù)中標(biāo)名單；如果申報(bào)企業(yè)只有1家，該企業(yè)進(jìn)入預(yù)中標(biāo)名單。這樣，每個(gè)品種只有1家企業(yè)進(jìn)入預(yù)中標(biāo)名單。對(duì)于預(yù)中標(biāo)名單里的企業(yè)，按降價(jià)幅度排序，降幅前列(不超過(guò)7家)直接中標(biāo)，其他預(yù)中標(biāo)品種進(jìn)行議價(jià)談判，參考申報(bào)企業(yè)大于等于3家的中標(biāo)品種的平均降幅，確定議價(jià)談判的最低降幅。本次“4+7帶量采購(gòu)”以結(jié)果執(zhí)行日起12個(gè)月為一個(gè)采購(gòu)周期。若在采購(gòu)周期內(nèi)提前完成約定采購(gòu)量的，超過(guò)部分仍按中選價(jià)進(jìn)行采購(gòu)，直至采購(gòu)周期屆滿。

上海已經(jīng)3次進(jìn)行帶量采購(gòu)。招商證券研究報(bào)告指出，上海2018年6月公布的第三次帶量采購(gòu)，一共采購(gòu)了20個(gè)品種，拿出上海市50%的市場(chǎng)份額給中標(biāo)企業(yè)，未中標(biāo)帶量采購(gòu)的企業(yè)只能分享剩余50%的市場(chǎng)份額。而國(guó)家推動(dòng)的11個(gè)城市帶量采購(gòu)，也是拿出60%～70%的市場(chǎng)份額給中標(biāo)企業(yè)，其他企業(yè)只能分享剩余30%～40%的份額。

“4+7”城市集中帶量采購(gòu)政策，本質(zhì)上是“以價(jià)換量”的集采模式，以60%～70%的市場(chǎng)份額，鎖定一定期限（比如12月甚至36個(gè)月），換取藥品的最低價(jià)，從而降低醫(yī)保支付額度和壓力。

“4+7”政策主要是針對(duì)“仿制藥”，所以參與4+7的前提是要通過(guò)仿制藥一致性評(píng)價(jià)，否則不能進(jìn)入集采范圍——“仿制藥”跟“原研藥”是相對(duì)而言的。“仿制藥”在療效和質(zhì)量上要跟“原研藥一致，從而在臨床上可以替代原研藥。

Peter認(rèn)為，目前來(lái)看，“4+7”政策推出后，效果明顯：仿制藥品價(jià)格下降明顯，同時(shí)帶動(dòng)原研藥價(jià)格大幅下降。在31個(gè)試點(diǎn)通用名藥品有25個(gè)集中采購(gòu)擬中選，成功率81%。其中，通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥22個(gè)，占88%，原研藥3個(gè)，占12%。與試點(diǎn)城市去年同種藥品最低采購(gòu)價(jià)相比，擬中選價(jià)平均降幅52%，最高降幅96%。原研藥吉非替尼片降價(jià)76%，福辛普利鈉片降價(jià)68%，與周邊國(guó)家和地區(qū)相比低25%以上。

“4+7”助推醫(yī)藥改革

展望“4+7”政策的實(shí)施效果，peter認(rèn)為，首先，從醫(yī)生開(kāi)藥方面，醫(yī)生現(xiàn)在只能按照藥品的“通用名”來(lái)開(kāi)藥，而以前醫(yī)生是根據(jù)藥企的藥品商品名來(lái)開(kāi)藥。比如醫(yī)生以前在醫(yī)囑中寫“波立維”（法國(guó)賽諾菲生產(chǎn)的硫酸氫氯毗格雷片原研藥的商品名），現(xiàn)在醫(yī)院的系統(tǒng)做了更改和升級(jí)，醫(yī)生要在醫(yī)囑中寫藥品的通用名——“硫酸氫氯毗格雷片”，藥房系統(tǒng)才能識(shí)別，護(hù)士才能拿給患者使用。就是說(shuō)，醫(yī)生只知道中標(biāo)的藥品通用名，但不知道是哪個(gè)公司生產(chǎn)的藥品。客觀上加大了醫(yī)生為了拿回扣而多開(kāi)某個(gè)公司的藥品的難度，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)藥分家。但有些新中標(biāo)的藥品，醫(yī)生也是第一次開(kāi)，藥效連醫(yī)生自己也不清楚。

其次，對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)來(lái)講，只要通過(guò)一致性評(píng)價(jià)后，就可以通過(guò)集中采購(gòu)以最低價(jià)中標(biāo)某類藥品的全國(guó)市場(chǎng)份額的60%～70%，而且鎖定一定期限。客觀上減少了生產(chǎn)企業(yè)灰色的銷售成本，理論上來(lái)講，廠家可以不通過(guò)帶金銷售，就可獲得市場(chǎng)份額的快速提升。但畢竟藥品價(jià)格下降幅度太大了，有的超過(guò)了90%的降幅，這讓我們產(chǎn)生了懷疑，藥品以前是否價(jià)格太高了或者藥品銷售的成本太高了，或者，若藥品以前不高，但現(xiàn)在降到原來(lái)的10%，廠家如何能持續(xù)下去呢？這主要從三個(gè)方面考慮，一個(gè)是60%的市場(chǎng)份額可以彌補(bǔ)降價(jià)的損失；二是降低了全流程銷售的成本；第三個(gè)就是藥企的回款加快了，有保障了。4+7政策規(guī)定了醫(yī)保基金對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供預(yù)付的比例，多個(gè)地方醫(yī)保基金預(yù)付比例高達(dá)50%。比如天津出臺(tái)的細(xì)則里邊提出，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照合同采購(gòu)金額，分兩次向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付醫(yī)保基金——首次預(yù)付比例50%，在購(gòu)銷合同簽訂后，第二次預(yù)付比例50%，在購(gòu)銷合同后6個(gè)月內(nèi)完成——同時(shí)，有些地方比如上海發(fā)布的細(xì)則明確了“關(guān)于改善醫(yī)院藥款結(jié)算的要求”，確保從藥品交貨驗(yàn)收合格到付款時(shí)間不超過(guò)30天。

第三，對(duì)整個(gè)醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)產(chǎn)生重大影響，醫(yī)藥供應(yīng)鏈加快整合，藥品生產(chǎn)企業(yè)會(huì)在整個(gè)醫(yī)藥供應(yīng)鏈中發(fā)揮關(guān)鍵作用，成為真正的“鏈主”。同時(shí)，醫(yī)保局和藥品監(jiān)督管理局都反復(fù)強(qiáng)調(diào)，堅(jiān)決防范因價(jià)格下降而降低藥品質(zhì)量的行為。中標(biāo)的廠家，既要按照中標(biāo)價(jià)提供藥品，更要接受監(jiān)管部的嚴(yán)厲監(jiān)管，確保中標(biāo)藥品的質(zhì)量跟一致性評(píng)價(jià)是一致，杜絕以次充好和偷工減料。而且新修訂的藥品管理法也加大了對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)的法律責(zé)任。同時(shí)，那些未中標(biāo)的藥品生產(chǎn)企業(yè)面臨調(diào)整和整合，行業(yè)洗牌加速，仿制藥生產(chǎn)企業(yè)會(huì)越來(lái)越集中，規(guī)模優(yōu)勢(shì)凸顯。

第四，隨著4+7在全國(guó)的推廣，醫(yī)藥市場(chǎng)將更加扁平化，醫(yī)藥流通企業(yè)面臨重大轉(zhuǎn)型，藥品生產(chǎn)企業(yè)會(huì)加大末端的控制（醫(yī)藥/連鎖，甚至患者），藥品一票制會(huì)提前到來(lái)。生產(chǎn)企業(yè)加大與末端和患者的鏈接。醫(yī)藥流通企業(yè)面臨轉(zhuǎn)型，主要會(huì)出現(xiàn)“四化”：物流化，流通企業(yè)會(huì)轉(zhuǎn)向做物流服務(wù)；金融化，流通企業(yè)會(huì)轉(zhuǎn)向給上下游做供應(yīng)鏈金融；集中化，流通企業(yè)整合或者被整合，形成規(guī)模和網(wǎng)絡(luò)；末端化，流通企業(yè)下沉做好醫(yī)院服務(wù)，或者做好藥店和社區(qū)服務(wù)。