某醫院PIVAS抗腫瘤藥物職業暴露評估

尹紅梅

(武漢大學藥學院 湖北 武漢 430070）

隨著各種類型腫瘤發病率的升高及抗腫瘤藥物（ADs）的不斷開發，越來越多ADs應用于臨床治療。此類藥物大多是細胞毒性制劑，在殺傷和抑制癌細胞的同時，對正常的組織也有致突變性、致癌性及生殖損傷等毒性作用[1]。PIVAS工作人員每天接觸各類抗腫瘤藥物，參與擺藥、混合調配、復核包裝的人員不可避免地暴露于ADs。抗腫瘤藥物的污染途徑可由呼吸道吸入，藥物與皮膚直接接觸吸收[2]，每天接觸此類藥物，隨著時間的延長可在體內產生一定的蓄積，對機體產生一定的損傷，如骨髓抑制、白細胞下降、脫發、消化道癥狀、角膜損害、皮膚過敏、腎功能損害[3]、細胞遺傳物質染色體和DNA的損傷[4-5]等。如今，越來越多的醫院已經建立了PIVAS，但是對PIVAS抗腫瘤藥物的調配流程缺乏統一的管理標準，這預示著PIVAS工作人員正面臨著更多的職業暴露風險。本研究通過探索某醫院PIVAS抗腫瘤藥物職業暴露情況，旨在進一步優化靜脈用藥調配中心抗腫瘤藥物的調配工作流程及管理。

1.材料與方法

1.1 樣本收集

選擇使用頻率較高的阿糖胞苷（CAR）和環磷酰胺（CP）作為環境監測標記物，乙腈-0.1%甲酸溶液(80：20v/v）10ml為預濕溶液。所有環境擦拭樣本在抗腫瘤藥物調配結束后且未進行清場前取樣。

1.1.1 環境擦拭樣本收集 用一次性潔凈的平頭鑷子夾取濾紙（采用面積為2cm×2cm的濾紙），對指定區域進行定面積的擦拭（10cm×10cm，以預先制作好的塑料框架確定），擦拭順序為從上至下、從左至右擦拭一遍。指定區域是指PIVAS調配抗腫瘤藥物的生物安全柜的頂部、側面、背面、操作臺面、藥盒、治療車、靠近生物安全柜20cm處的地面。不易計算面積的地點如傳遞門把手、冰箱門把手、電話則直接用預濕的濾紙進行擦拭，并估算各處面積。每個取樣點共取樣3次（選擇不同3d的同一時間與同一地點取樣）。

1.1.2 個人防護用物擦拭樣本收集 分別留取接觸抗腫瘤藥物的混合調配、擺藥人員的最內層、最外層手套和口罩（手套左、右手分別標記留存，并記錄佩戴時間）。用濾紙分別對手套的內側和外側、口罩的內側和外側進行擦拭，擦拭順序為從上至下、從左至右擦拭一遍，留取順序為內層口罩、外層口罩、最內層手套、最外層手套，注意采樣過程避免交叉污染。

1.2 樣本測定方法

擦拭樣本中阿糖胞苷（CAR）和環磷酰胺（CP）的殘留濃度測定采用超高效液相串聯質譜法（UPLC-MS/MS），定量下限濃度為0.625ng·ml-1。

2.結果

2.1 環境擦拭樣本測定結果

環境擦拭樣本測定結果顯示，PIVAS的生物安全柜的操作臺面、混合調配間的治療車、擺藥盒、調配間的地面、混合調配間門把手、傳遞門把手、冰箱把手、電話等均存在不同程度被環磷酰胺和阿糖胞苷污染的情況。污染程度最重的是生物安全柜臺面，環磷酰胺平均污染濃度為3.303ng/cm2，阿糖胞苷平均污染程度為0.838ng/cm2；其次是混合調配間門把手，環磷酰胺平均污染濃度為1.629ng/cm2，阿糖胞苷平均污染程度為0.108ng/cm2，見表1。

表1 PIVAS環境擦拭樣本測定結果

2.2 個人防護用物測定結果

個人防護用物測定結果顯示，大部分PIVAS工作人員使用的防護用物（口罩和手套）內檢測到不同程度的環磷酰胺和阿糖胞苷且殘留量差異較大，平均殘留量見表2。

表2 PIVAS個人防護用物測定結果

3.討論

本研究根據國內外相關文獻報道，結合抗腫瘤藥物在靜脈用藥調配中心的使用現況，選取揮發性和滲透性較強的藥物（環磷酰胺和阿糖胞苷）作為監測標記物[6]，結果顯示抗腫瘤藥物的污染已經不僅僅局限在其混合調配區域。抗腫瘤藥物在混合調配過程中，由于藥物本身存在一定的揮發性，在操作過程中會從生物安全柜飄散出來，與空氣中的灰塵或顆粒吸附混合[7]，分布在工作環境中，工作結束后如果清場、清潔、消毒工作沒有嚴格的按照規范執行到位，則存在轉移性污染的風險，所以混合調配工作結束后周圍環境的清場、清潔、消毒工作不容忽視，必須嚴格的按照規范執行到位，加強日常的監督管理[8]。

針對個人防護情況，在現有的防護狀態下，大部分工作人員的口罩和手套的內測能夠檢測到不同程度的抗腫瘤藥物的殘留，并且差異較大。這與工作人員的操作規范性、更換個人防護裝備的時間等有很大的關系，因此在進行抗腫瘤藥物混合調配時，首先工作人員應進行關于個人防護用物規范化使用的培訓，考核合格并熟練使用后才能進行抗腫瘤藥物的相關混合調配工作，最大程度的減少操作過程中意外事件的發生，提高混合調配人員的個人防護意識至關重要。

從上面的討論中可以看出，其實很多的職業暴露是可以避免的，這需要管理人員對靜脈用藥調配中心抗腫瘤藥物的調配工作流程進一步優化，提高工作人員的個人防護意識，加強個人防護用物的熟練使用，盡最大限度的減少抗腫瘤藥物的暴露，使工作人員的職業損傷降到最低。