集束化護理干預在神經重癥監護病房預防呼吸機相關性肺炎的效果觀察

黃勤蘭 徐祝麗 王淑嫻 陳清泉 蔡家琪 陳慈玉（通訊作者）

（廣東藥科大學附屬第一醫院神經內科 廣東 廣州 510080）

機械通氣是臨床搶救呼吸衰竭患者的重要手段。呼吸機相關性肺炎是指患者進行機械通氣后48h至拔管后48h內發生的肺炎，這也是現階段臨床治療過程中獲得性肺炎的主要類型之一呼吸機相關性肺炎是指患者進行機械通氣后48h至拔管后48h內發生的肺炎，這也是現階段臨床治療過程中獲得性肺炎的主要類型之一[1]。由于神經內科重癥監護室的病人高齡患者多，病情危重，同時患有多種疾病，所以預防并發癥的發生尤為重要，為探討機械通氣患者中預防呼吸機相關性肺炎的措施，降低VAP的發生，筆者對我科行機械通氣的患者在常規護理的基礎上實施集束化護理，現將方法及結果報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組共納入88例，將我院神經重癥監護病房2015年8月-2018年8月收治的機械通氣患者重癥肌無力、帕金森病、急性腦梗死呼吸衰竭的患者，重癥肺炎患者除外，照入院先后順序隨機設為觀察組47，對照組41例。觀察組男性37例，女性10例，年齡35～90歲，平均(48.27±10.40)歲；對照組男性35，女性6例，年齡35～88歲，平均(51.38±11.05)歲。排除標準：(1)已伴有肺部感染者；(2)機械通氣時間不足48h者；(3)原發病兇險預計48h死亡者。所有病例均為經口氣管插管或氣管切開。兩組患者性別比例、平均年齡、營養狀況及原發病等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法

對照組實施常規護理措施。觀察組在常規護理基礎上制定VAP集束管理方案，即對呼吸機使用過程中易于引起VAP的環境因素、個體因素、疾病因素等潛在風險進行評估、結合文獻、專家意見制定措施，組織學習集束化護理及VAP相關知識，實施集束化護理方案，具體如下。

1.2.1 加強環境管理 監護室采用空氣消毒機進行空氣消毒，一天3次，每次30min，實行無陪護制度，定期空氣菌落檢測，必要時對患者進行床邊隔離，有效預防交叉感染。醫護人員嚴格執行手衛生及無菌技術操作規程。

1.2.2 每日喚醒 在執行每日喚醒計劃時，由每班交接班進行評估、密切觀察患者病情，減輕其不適癥狀如躁動，焦慮，疼痛、氣道不適及意外拔管等風險。

1.2.3 加強呼吸道管理：(1)妥善固定管道，對有拔管傾向者予約束手套約束肢體，防止非計劃性拔管。(2)合理的氣道濕化。實施有效氣道濕化，采用加溫加熱濕化系統進行氣道濕化，調節適宜溫濕度，將濕化瓶水溫控制在32～35℃之間，濕度控制在60%～70%之間有效稀釋痰液，提高濕化效果，減少痰痂形成。（3）按需吸痰，保持呼吸道通暢。

1.2.4 按需吸痰 協助患者翻身、拍背，使用密閉式吸痰系統吸痰，吸痰前后均吸純氧1min。

1.2.5 聲門下吸引 聲門下吸痰，及時吸出痰液。

1.2.6 口腔護理 VAP的發生與革蘭陰性菌在口咽部定植有關，在患者監護室期間，醫護人員保持患者的口腔清潔衛生，通過采用復方氯己定含漱液用沖吸式口護吸痰管bid刷牙的方法，減少定植菌下行，延遲并減少VAP的發生。

1.2.7 體位護理 如病情允許，使用監護床（有角度數據顯示）保證客觀性，每班不定時評估和督促落實，保證執行率達到100%。使用專用翻身中單，有效節省護理人員體力和時間，提高護士執行患者改變體位和翻身拍背的依從性。并根據患者的情況酌情給予肺部理療，如激光照射，排痰機輔助排痰，同時加強患者的皮膚護理，預防壓瘡。

1.2.8 預防消化性潰瘍 盡早行腸內營養，患者入科后若無禁忌證，均遵醫囑留置鼻胃管，監測胃內殘留量，判斷胃內容物性狀和量，及時與醫師溝通，使用促進胃腸動力藥，避免反流誤吸。機械通氣患者進行營養支持首選腸內營養，q6h回抽胃管評估并按胃殘余量評估流程[2]調節營養液的量和速度。鼻飼前檢查胃內有無潴留，選擇鼻腸管進行腸內營養支持，腸內營養可以促進患者胃酸分泌，減少胃內細菌的定植。

1.2.9 呼吸機管路管理 呼吸機管道、濕化器每周更換一次，濕化液24小時更換1次，呼吸機管道如有可見污染時隨時更換，及時清理呼吸機管道內的冷凝水,以防止倒流。

1.2.10 監測氣囊壓力 保持氣囊壓力25～30cmH2O，密切監測氣管導管套囊內的壓力，避免聲門分泌物進入到患者的肺部，造成肺部感染。

1.2.11 預防深靜脈血栓 神經內科重癥患者長期臥床，增加了深靜脈血栓形成的機會。臥床患者進行DVT評分，高危患者及時采取相應措施，每日行雙下肢間歇性充氣壓力泵治療,促進靜脈回流，減少DVT的發生。從而預防并發癥，減少醫療費用。

1.2.12 鎮靜護理 在患者進行機械通氣的過程中，醫護人員應根據患者的實際情況給予患者適當鎮靜護理，密切關注鎮靜程度和意識狀態，及時調整鎮靜劑用量和維持時間從而減輕患者使用呼吸機引起的不適。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組患者機械通氣時間、VAP發生率及VAP發生時間。VAP的診斷標準參照中華醫學會呼吸病學會《醫院獲得性肺炎診斷及治療指南》[3]。VAP診斷標準為：呼吸機通氣48小時后發生的肺炎；與機械通氣前胸片比較，出現肺內浸潤性陰影或顯示新的炎癥病灶；肺實變征和(或)濕性羅音，并具備以下條件之一者：發熱，體溫＞37.5℃，呼吸道分泌物增多且有膿性；血WBC＞10×109/L或＜4×109/L或不伴核左移；起病后從氣管分泌物中分離到新的病原體。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS20.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

觀察組機械通氣時間較對照組顯著縮短(P＜0.001)，VAP發生時間較對照組顯著延遲(P＜0.001)，VAP發生率及病死率較對照組顯著降低(P＜0.05)，見表。

表 兩組機械通氣時間、VAP發生時間、VAP發生率及病死率比較

3.討論

集束化護理指集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患。它是由美國健康促進研究所（the institute for healthcare improvement,IHI）首先提出的，其目的在于幫助醫務人員為患者提供盡可能優化的醫療護理服務和護理結局。有研究表明，聲門下吸痰可有效降低VAP發病率[4]。將患者床頭抬高30°～45°，使患者維持半臥位，可減少食物反流及誤吸造成的定植菌移位及胃腸道反應，并有效改善通氣功能[5]。許艷等[6]通過對監護室機械通氣患者規范床頭抬高操作，發現該措施可明顯減少VAP的發生。美國衛生保健促進研究所將預防深靜脈血栓形成放在預防VAP的集束化措施中，目的是給予使用呼吸機患者更好的照護、防止靜脈血栓塞的形成和其他并發癥的發生[7]。

研究發現，在神經內科重癥監護室患者使用呼吸機治療過程中，給予患者集束化護理，對于改善患者呼吸機相關性肺炎發生情況有著重大的臨床意義，因此，本文對我院收治的重癥監護室使用呼吸機輔助呼吸患者應用集束化護理進行了研究，通過采用相關集束化護理措施，患者的呼吸機相關性肺炎發生率、機械通氣及病死率、護理滿意程度均得到較大的改善。在VAP的防治中，護理工作起到了相當大的作用，護理工作做得好，在很大程度上可以減少VAP的發生。劉慧林等[8]通過調查發現，連續機械通氣治療的患者發生醫院內獲得性肺部感染的風險是未實施機械通氣患者的6～21倍，且機械通氣時間每延長24h，發生VAP的風險就增加1%～3%。張志強[9]通過臨床研究指出，機械通氣時間是誘發VAP的最主要因素，縮短機械通氣時間有助于預防VAP的發生。集束化護理預防VAP取得的顯著成果應歸功于實施的高度依從性，在臨床工作中，集束化護理方法需要持續執行才能得到顯著效果，故應加大醫護人員的持續教育以保持高度依從性[10]。本研究對觀察組患者在常規護理的基礎上實施集束化護理干預，結果表明，觀察組機械通氣時間較對照組顯著短(P＜0.01)，VAP發生率較對照組顯著降低(P＜0.05)，VAP發生時間較對照組顯著延遲(P＜0.01)，充分說明集束化護理干預措施的實施，有效降低了VAP的危險因素，從而縮短了機械通氣時間，有效降低了VAP的發生率并延遲其發生時間，降低病死率，對改善患者預后并提高護理質量具有重要意義。