基底節區腦出血術后血腫腔再出血臨床分析

趙永峰 逯德勝 賀志剛 魯德忠

（石河子大學醫學院第三附屬醫院＜新疆石河子市人民醫院＞神經外科 新疆 石河子 832000）

高血壓腦出血是一種致死率和致殘率極高的腦血管病，在腦卒中病人中，腦出血約占20%，但其病死率約占50%，基底節區為腦出血最常見部位，約占腦出血的2/3[1]，典型的基底節區腦出血基本可確定為高血壓腦出血。大于30ml的基底節區腦出血一般采取手術治療，但是術后血腫腔再出血時有發生，必須根據再出血的量決定進一步處理方案。腦出血術后再出血對患者腦組織造成第二次直接傷害，會明顯增加患者致殘率及病死率，所以尋找導致基底節區腦出血術后再出血的原因及防治，成為神經外科醫師一直鉆研改進的課題。回顧分析2012年9月-2018年3月我科手術治療192例基底節區腦出血，術后血腫腔再出血共36例，現對血腫腔再出血原因進行分析如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本組192例，根據術前CT結果均診斷為基底節區腦出血；其中男性110例，女性82例；發病年齡43～80歲，平均（61.1±3.4），既往合并高血壓者182例，血腫量30～80ml，平均（56±12）ml。

1.2 血腫量計算

按多田公式[T=L（長軸）×S(短軸)×層數×π/6]。

1.3 再出血診斷

術后24h內常規復查頭部CT，如果病程中出現頭痛、偏癱突然加重，骨窗壓力高，尤其意識好轉后再加重，或伴瞳孔改變，隨時復查頭CT確診，原基底節區腦出血血腫腔再出現20ml以上血腫即判定為術后再出血。

1.4 統計學方法

2.結果

192例手術后再出血36例（18.7%），手術方式：骨瓣開顱血腫清除術130例，小骨窗血腫清除術62例；術中止血困難42例，止血滿意150例；術后血壓控制[2]良好（收縮壓＜180mmHg）144例，控制不理想（收縮壓≥180mmHg）48例。其中再出血量20～40ml25例，均采取自引流管注入尿激酶溶解血塊處理；再出血大于40ml共11例，再次手術清除血腫5例，家屬放棄再次手術6例；死亡16例（44.4%），見表。

表 不同情況下術后再出血發生率比較[n（%）]

3.討論

3.1 手術時機

目前關于高血壓腦出血手術時機有一定爭議，研究[3]表明多數腦出血死亡病例發生于腦出血早期，為減少腦出血死亡風險，要求在腦出血發病后盡快手術[4]，但是超早期手術術后再出血風險增大。本研究顯示發病6小時內手術者，術后再出血率30.4%，而發病6小時以上手術者術后再出血率8.0%，差異顯著，有統計學意義。研究[5-6]顯示手術至發病時間越短，術后再出血率越高，但是時間越長則血腫對周圍腦組織繼發損害越明顯，不能為減少術后再出血而隨意推遲手術時間。文獻[7]證明，腦出血的損傷機制主要有兩種：一種是顱內血腫的占位擠壓效應，可導致周圍腦組織缺氧缺血；另一種為出血后會分解出一些有毒物質，如血紅蛋白分解物、補體、凝血酶、凋亡蛋白等。腦出血所產生的不可逆損害于發病6小時后逐漸顯現，所以如果病情許可，手術時機應在發病6小時后盡早進行，既能減少術后再出血風險，又能盡早清除血腫，有利神經功能恢復。

3.2 手術因素

①手術方式的選擇：本組研究中對于基底節區出血量大、術前格拉斯哥昏迷評分低的患者采用骨瓣開顱血腫清除術，對于基底節區出血量小、意識障礙相對輕的患者采用小骨窗手術。文獻報道[8]骨瓣開顱照明好，無死角，術野開闊，利于止血，但是術中創傷大；小骨窗開顱術野受限，有時有死角，對直視下止血不利，增加了術后再出血風險[9]。本研究顯示兩種手術方式術后血腫腔再出血率相近，差異無統計學意義；這可能與我們嚴格把握手術適應癥有關，也說明了手術方式不是術后血腫腔再出血的原因。②術中止血要求：本研究中我們發現部分患者術中止血困難，表現為直視下電凝活動性出血之血管，反復電凝多次而不易成功止血，或止血成功后又再次出血。本研究結果術中止血困難患者術后再出血率40.4%，而無止血困難者術后再出血率12.6%，差異有統計學意義，說明術中止血困難是術后血腫腔再出血的高危因素。究其原因，基底節區腦出血的責任血管為豆紋動脈出血，其位置較深，穿支血管多，病理基礎為長期高血壓、淀粉樣變性、小動脈粥樣硬化形成微小動脈瘤破裂出血[10]；責任動脈常在不易吸除的血凝塊處[11]，需仔細辨認，用雙極電凝對其準確止血，操作動作要輕柔準確，避免吸引器吸力過大以損傷腦組織，避免用力牽拉腦組織，應在血腫腔內清除血腫，所以對于不規則的觸角樣的腦內小血腫，不必強求清除干凈。吸引器避免吸到血腫壁引發新的出血，且對于粘連緊密的血腫避免牽拉硬扯，須緩慢清除血腫[12]；雙極電凝電量控制于電凝血管黃白色為準，避免燒灼或燒焦，因焦痂臨時封閉出血點，容易發生再出血。根據我們的經驗，清除腦出血血腫腦壓下降后，即時血壓會明顯減低，甚至低于正常血壓，止血后應囑咐麻醉師升高血壓，使血壓達到160～180mmHg，觀察術野10～15分鐘有無滲血，以驗證是否可靠止血。

3.3 術后血壓因素

我們發現術中清除基底節區血腫后，腦壓明顯下降，此時由于身體代償機制，術前極高的血壓會很快下降，可降至正常血壓以下水平，此時正是止血過程，本可能出血的小動脈由于低血壓而自止了。術后由于患者麻醉蘇醒、意識不清躁動、氣管插管及尿管刺激、吸痰等因素，使患者再次處于極高血壓或血壓大幅度波動狀態，原本止血不牢固的小動脈再次出血[13]。本組研究中，術后收縮壓大于180mmHg者再出血17例（共48例，占比35.4%），明顯高于術后收縮壓小于180mmHg者再出血19例（共144例，占比13.2%），即證實以上分析。全美心血管協會推薦[14]，術后收縮壓＜180mmHg或舒張壓＜105mmHg，平均動脈壓維持于130mmHg以內較適宜。本研究結果支持該建議。

對基底節區腦出血患者，把握好手術時機，做好術中止血細節，術中術后控制好血壓，有利于預防術后血腫腔再出血。基底節區腦出血術后血腫腔再出血是直接影響手術效果及導致死亡的重要原因。盡一切可能減少術后再出血的發生率，對降低病死率，改善患者預后，有積極的臨床意義。