國外醫院運行DRGs制度欺詐行為與制度防范

蔡政忠 何曉斌 陳玉婷

本文在《醫療保險引入DRGs制度的臺灣經驗談》和《醫改新制下社工發展處遇與重要性——以DRGs制度為例》的研究基礎之上，針對全球各主要國家施行DRGs制度的醫保舞弊案件調查報告中，匯總梳理出各國主要醫院慣用的訛詐舞弊手法，期望在中國國家醫療保障局成立后第一號醫療改革紅頭文件發布屆臨一周年之際，借鑒世界各國運行經驗，來杜絕防范國內未來可能出現的制度與人為弊端。

一、DRGs制度的觀念誤區厘清

DRGs分類首先是依據ICD17大類疾病和器官來分類，考量到臨床病情診斷再衍生為26個分類（MDCs）及區別有無進行手術，再將臨床診斷相近的歸類為同一類診斷家族群，最后將病人年齡、有無合并癥或并發癥、預估醫療資源耗費程度等考量，逐一將病例分派到不同的DRGs碼。

一般醫護人員對DRGs所謂資源耗費相近劃歸同一大類的說法有所誤解，普遍認為在同一類DRGs內的病人，對醫療資源耗費認為是一致或相近的想法是不正確的；又或者偏頗的認為在同樣一個DRGs疾病只能應該收取同樣價錢或差不多費用才符合制度設計的公平正義，殊不知DRGs的制度分類邏輯源自醫界的ICD系統，首先以人體器官、系統作為分類區分不同的MDCs，在各MDCs下又依照醫師所熟悉的病名或癥候群加以歸類為同一類別的診斷家族并判定有無進行手術，最后再依照不同等級醫院的行政管理做法才考量醫療資源的耗費程度，例如病人年齡、有無并發癥或合并癥等。DRGs的分類邏輯是在經過詳細的人體器官與病種分類后，最后才有資源耗費的考慮，坊間所稱的資源耗費的相近性其實是倒果為因，真正所謂醫療資源耗費的一致性或相近性，是綜合考量病人ICD患病同組或異組、年齡性別、合并癥和并發癥、醫院級別、醫藥衛材診斷耗費層度、當地環境與物價等，并非同一類疾病醫保支付的費用全都是齊頭式平等。

二、國際間騙取DRGs醫保費手法匯總

1.降低醫院服務質量。過去醫檢部門這塊肥肉往往被醫護人員所津津樂道，但是國家醫保總局成立，在施行DRGs制度會嚴格限制“小病大醫、小病大檢”等過度醫檢行為，這導致醫師該作的檢查不作，或使用次級藥品醫械，以次充好。

2.要求病人提早出院。DRGs精神在于控費和限制住院時長，尤其在判定診療費用“cut off point”臨界點以區分除外者、非除外者的切割點費用，往往醫院會計部門在病患住院時長屆臨醫保報銷額度臨界值時，便會通知主治醫師要求病人提早出院。

3.增加住院次數。當病人病情尚未痊愈被要求準備出院時，往往會有諸多不悅情緒，而醫院往往礙于醫保規定，或者病人有兩種以上的疾病，醫院需要向病人進行勸說，以分次入院治療的方式，病人也能充分理解DRGs制度下醫院的難處和報銷額度。另外，有些醫院往往會鉆另一類的空子，例如“輕病住院”的訛詐模式中，病人原本只須進行門診拿藥回家服用即可，但醫院卻偏偏勸病人住院醫療；或者將原本需要住院時才搞的檢查提早到一般門診就診，藉此來收取額外費用。

4.謊報獲益率較高的病種。對DRGs熟門熟路的醫院，往往在病歷室會設置疾病分析師、病歷信息管理師，這類專職人員表面讓醫師診療后的病歷撰寫起到糾錯的職能，但實際上這類人員主要針對醫師提交的病歷刻意選擇性地改寫，成為對醫院有利的主要診斷或故意DRGs、ICD譯碼錯誤，使得病患病歷能分到醫保給付較高的DRGs位置。

5.挑選病人。在日本曾經出現一些在DRGs病種分類碼獲益不高的病人或病情嚴重難以醫治，甚至將影響醫院評估的病人，醫院都會以各種理由拒之于門外，或建議病患轉診去旗下的合作醫院收容。

6.聘用價格低廉的醫護人員。在醫院人力資源管理部門，為了節省一些不必要的開支，往往將LPN（licensed practical nurse）取代RN（registered nurse）或外包給滴滴醫療來論件計酬，甚至于將一些高風險、少獲益的科別或附屬醫院等交由民營醫療集團來承包經營。

7.轉向經營高獲益、低投入、低風險的科別。醫院改變經營方向或走向市場運營策略有幾種方式，例如關閉或停止購買昂貴設備，改用由藥商提供的醫檢設備，或改采租賃方式來節省開銷，或者停辦前期投入大或高訴訟風險的科別，擴張有利可圖的科別或服務項目，例如醫美、老人照護中心。

三、美國對訛詐醫保費的制度性防范

1.醫療質量的提升。美國PRO設定有每項DRGs應該執行基本診察治療的項目，如果醫院不依照程序執行，醫保總局立即扣減DRGs所規定的給付費用，DRGs費率是依照目前診療內容、數量與作業成本明碼標價而定，基本的宗旨在要求醫院維持基本的醫療水平。在美國曾經出現一些醫院投機取巧，改采廉價非原廠藥務或醫械，例如BA或BE藥取代原廠藥，因采購價相差巨大，在美國最后遂形成藥品管理及醫院采購制度化規范，但是在臺灣醫保制度沒比美國周延，將仿制藥取代原廠藥或另立一套CGMP取代GMP制度的做法比比皆是。

2.要求病人提早出院。美國現已規定所有出院后14天內再住院或轉院的病人必須依照個案審查，為了降低病人與醫院鉆制度的空子，預防病人不當轉院，轉院費用給付必須按日計算，DRGs公定價格除以平均住院天數就是每日給付額度的參照標準，并且最高不得超過DRGs的公告定額。

3.住院的必要性評估。住院又分為一般住院，急診住院和療養院等三類，美國PRO每季度至少抽查全美所有住院病人總樣本數的2.5%，如果抽檢未通過的醫院將不給醫保給付。在PRO監管制度下均有詳細防治漏洞與處罰等材料，加上住院又細分事前報備和事后審查兩種，病人必須符合住院條件才能住院，加上訛詐醫保住院給付這需要醫院、醫師與病人、家屬的多方配合參與診療材料的偽造，這些細部環節增加露餡的風險。

4.診斷碼的偷雞取巧。倘若醫師疾病診斷碼與醫院病歷材料不全，將被醫保中心退回更正或補齊材料，但美國事實上多數不是由醫院來斷定DRGs參考碼與申報碼，往往是醫院依照醫保總局指定的電子病歷表格的規定格式，統一錄入病人診療材料，等材料提交充分齊全之后再向醫療保險金給付中心申報費用，醫保中心以軟件和病歷信息管理師指定DRGs參考碼。

5.挑選病人。病人依照自身疾病癥狀選擇專科醫院門診是理所當然，但有些疾病是連病人也不清楚的疑難雜癥或復雜病情，醫院依照病人情況介紹或轉介相關科別或附屬醫院也未嘗不可，然而美國PRO會監控每家醫院住院病人DRGs分布形態進行分析，若發現醫院在每一季度的病例組合（case—mix）有不尋常變化的，醫院就會收到PRO稽查通知。

6.人事應聘以次充好。醫院原本是以人為中心的非營利性機構，若以企業運營手法過度精簡醫院人力，這將直接降低醫院服務質量，在某些需要長時間經驗積累的醫護環節，人力部門若貪圖成本而進用沒經驗的新手，再講求精準療效與口碑的醫院無疑是自取滅亡。

DRGs剛開始試運行的階段，許多醫院管理部門都圍繞在每一個病種DRGs參考碼的醫保資源是否耗費相近以及病情的臨床處理放在同一組別是否合理而爭論不休，無可厚非的在早期DRGs與ICD—8確實存在著接軌的問題，但是在幾十年的經驗積累與第二代DRGs和ICD—9出臺之后，上述病種診斷與分類等問題都已逐步克服。例如：在精神醫學疾病分類更重視臨床醫師的診斷；DRGs依照器官系統作大分類（MDC）處理，并增加小分類到499個；從每個大分類到小分類處理多數以手術為第一優先考慮。新版DRGs增列可能影響醫療資源使用可能出現合并癥或并發癥名稱，并列出相關手術等級制度表，也將死亡病例列入考慮。

四、小結

Medicare DRGs的計算方法是以病人當時入院診斷時的主訴病癥（principal diagnosis）為主，然后再將疾病劃歸到一個準確的ICD碼，雖然病患因為年齡或其他原因很可能帶染著其他疾病，而醫師也會多重診斷發現到其他疾病，但是在DRGs計算方式則是以住院中產生的醫療資源耗費程度最高的為醫保報銷唯一依據，因此醫師雖然在住院治療過程當中即便發現其他疾病或合并癥、并發癥，但礙于規定也愛莫能助，只能請病患下次再來就診。

DRGs長久以來一直被貼上“同病同酬”標簽，國外一些醫保專家曾想在不同級別的醫院資源耗費成本與DRGs進行脫鉤，畢竟大醫院在高新醫療技術使用、疑難雜癥、慢性病與一般普通疾病的醫療質量不能等同比較。再者，CMI在DRGs加成計算可以監測出某醫院科別收治病患的病情復雜度及醫療資源耗費情況，這也是用統計方法觀察醫院醫保費用除外者（極值）的圖譜并參酌擬定上下限支付額度，在此基礎上慢性病、疑難雜癥與重癥病患在DRGs制度上是有“保大病”的優勢，這也好讓醫院科研人員鉆研于醫療技術研發，有利于國家醫療技術提升的良性循環。另外，在有些國家采取醫保費用總額預算支付制度（prospective payment system簡稱PPS），在預先切蛋糕后的總預算（CAP）被限制住，造成月底或年底掛號配額用完便“無醫可看”的困境，因此有些國家為了鼓勵醫院自行節約并回歸醫師專業，紛紛改采P4P制度（pay for performance）依照診療績效與質量調整醫保給付費用的績效付費措施。[基金項目：莆田學院2017 年校內科研立項項目（項目編號2017069）]

（作者單位：莆田學院）