真武湯考析

高常柏 周勝元 李彥

摘要：真武湯方確切記載出自《傷寒論》，其所載真武湯方證共2處，一是《傷寒論》第82條和第316條，本文探討了真武湯的歷史源流、病機及方解，明確了此方原名玄武湯因避諱而改作真武湯，并沿用至今，全面了解此方以便能更好地運用于臨床取得良效。

關鍵詞：真武湯;考析;《傷寒論》

中圖分類號：R289?文獻標志碼：B?文章編號：1007-2349（2019）04-0051-02

真武湯確切記載出自《傷寒論》，其所載真武湯方證共2處，一是《傷寒論》第82條：“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身[XC20090225.tif]動，振振欲擗地者，真武湯主之。”二是《傷寒論》第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”此方是醫圣張仲景為治少陰陽虛水泛而設的一首名方，具有溫腎陽，利水氣的功用，而觀仲景《傷寒論》113方（禹余糧丸有方無藥），大部分方劑命名是以藥物出現在方名中的，而真武湯是以當時的一些神靈崇拜作為方劑的名稱，這種命名方法寓意深遠，讓人回味無窮。

1?真武湯之源流

商·伊尹《湯液經》是一部內容主要是以方劑為主，以道家思想為指導的中醫著作，據考，《傷寒論》中許多方劑都源出此書。可惜此書在唐代之后失傳，南北朝·陶弘景《輔行訣》一書中保留了《湯液經法》的部分內容，玄武湯隸屬于“二旦六神大小湯”之一。六神湯是指青龍湯、白虎湯、朱鳥湯（亦名朱雀）、玄武（亦名真武）、勾陳湯及騰蛇湯;小玄武湯：治天行病，腎氣不足，內生虛寒，小便不利，腹中痛，四肢冷者方，茯苓三兩，芍藥三兩，白術二兩，干姜三兩，附子一枚。大玄武湯：治腎氣虛疲，少腹中冷，腰背沉重，四肢冷清，小便不利，大便鴨溏，日十余行，氣慢力弱者方，茯苓三兩，白術二兩，附子一枚，芍藥二兩，干姜二兩，人參二兩，炙甘草二兩。小玄武湯與張仲景真武湯主治及方藥皆相同，因唐避玄宗之諱而改玄武為真武;大玄武湯組成即為張仲景真武湯與理中湯之合方。《楚辭·遠游》注云：“玄武，北方神名。”《傷寒明理論》謂“真武，北方水神也，而屬腎，用以治水焉”;《傷寒來蘇集》謂“真武，主北方水也。坎為水，而一陽居其中，柔中之剛，故名真武。是陽根予陰，靜為動本之義”。《易經》曰：“太極生兩儀，兩儀生四象”，四象是古代的方位名詞，分別用四種神靈來命名，是東青龍，南朱雀，西白虎，北玄武。按五行歸類方法，春溫屬木，夏熱屬火，秋涼屬金，冬寒屬水，《素問·陰陽應象大論》中有：“東方生風，南方生熱，西方生燥，北方生寒。”由于我國所處的地理位置，故形成了東方和春季溫和，南方和夏季炎熱，西方和秋季干燥，北方和冬季寒冷的氣候特征。西漢·戴圣《禮·曲禮上》云：“行前朱鳥而后玄武，左青龍而右白虎。”《禮·曲禮疏》云：“前南、后北、左東、右西，朱鳥、玄武、青龍、白虎，四方宿名也。”而古代醫家以 “朱鳥代表南方丙丁火神”、“玄武代表北方太陰司水之神”。宋·施發《察病指南》中將經絡以六神概括為：“手少陰心臟部，為帝王（一云君主之官），屬朱雀，南方丙丁君火;足厥陰肝臟部，為尚書（一云將軍之官），屬青龍，東方甲乙木;足少陰腎臟部，為列女（一云作強之官），屬玄武，北方壬癸水;手太陰肺臟部，為將軍（一云相傅之官），屬白虎，西方庚辛金;足太陰脾臟部，為大夫（一云倉廩之官），屬勾陳，中央戊己土。”冬寒屬水，主黑色，玄指黑色;玄武：道教所奉的北方之神，它的形象為龜蛇合體;二十八宿中北方七宿的合稱。北方生寒，易受寒邪。冬季陽氣不足，陰寒之氣盛，人體易脾腎陽虛，進而導致水飲內停，臨床表現為小便不利，四肢沉重疼痛，甚則肢體浮腫，腹痛下利。苔白不渴，脈沉。治宜溫陽利水，真武湯主之。玄武改名成真武，是宋真宗追尊趙玄朗為上靈高道九天司命保生天尊上帝，為了避趙家圣祖的諱，改玄為真，宋臣林億等校正醫書時，為避趙宋先人諱，故改玄武湯為真武湯，因而宋本的《傷寒論》均作“真武湯”，并沿用至今。

2?真武湯之病機

第82條是太陽病過汗，汗出過多損傷了陽氣，腎陽虛后，以至不能鎮水氣，使水氣凌心所致，但畢竟陽虛輕，病程短，只是無形之水氣凌心，尚不至于有形之水飲泛濫。第316條：則是由于病程較長，陽氣久虛，水飲停滯所致。可見其表里內外，上中下三焦皆受其害。蓋少陰陽虛，寒水泛溢，少陰陽氣坐鎮于下，鎮服下焦寒水，能扶少陰陽氣以治水，故用此溫陽利水之劑，腎猶如人體“水利工程” 中的“關閘”，啟閉開闔均賴腎陽的溫化作用正常。例如，腎陽虛衰，關門開而不闔，可形成小便不禁甚或尿崩;反之，關門開而不利或不開，即會導致小便不利甚者小便不通，以至代謝后的水液停滯于內水液內停而脾又不能制約，就會四處泛濫。

3?真武湯之方解

《素問·水熱穴論》言：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故不化津而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”由于水液不行則小便不利，這是最為關鍵的癥狀。水濕滲入腸間故腹痛便溏，溢于肌膚故四肢沉重疼痛（但在臨床以四肢浮腫沉重為多見，疼痛則較少見）;第二組癥狀中的心悸、頭眩，則是水氣上沖而凌于心、犯于頭的結果。同時，水氣上沖還可以引起或咳或嘔的癥狀。至于“身動，振振欲擗地”，則是腎陽虛衰，不能溫煦柔養筋脈和肌肉之故。《內經》說：“陽氣者，柔則養筋”，就是這個道理。身[XCA15.TIF]動是指身體各部的筋脈和肌肉跳動，不能自主“擗地”就是倒地，形容身體振振搖動，幾欲仆倒的意思真武湯進行治療，溫陽利水，益火之源，以消陰翳，主張溫陽與利水合用，全方5味藥物[1]，方中附子熟用，大辛大熱，為君藥，溫腎暖土，峻補元陽，“益火之源，以消陰翳”。助陽行水以治本，蓋水之所制在脾，水之所主在腎，本方主水必須是炮附子[2]配生姜;回陽救逆才用生附子配干姜。附子的量一定要多于白術，量要是白術的兩倍以上，因為若附子少于白術，附子的藥性則會被阻于帶脈以上，不能下沉達腎。茯苓的量要多于白術，才能水滲膀胱而出;臣以茯苓，甘淡滲利，健脾滲濕;生姜之辛散，散水宣肺走上焦，既助附子以溫陽祛寒，又助茯苓以溫散水氣;佐以白術之健脾祛濕補中焦，健運中土，則水有所制;而尤重在芍藥一味，既可益陰以復臟腑功能，又可制約附子、生姜溫燥之性，引附子入陰散寒，防白術、茯苓祛濕傷陰之弊，益陰以和陽，可使陽藥更好地發揮作用。體現了張景岳之 “善補陽者，必于陰中求陽，陽得陰助，則生化無窮”的配伍原則。縱觀全方，一是溫陽藥與利水藥配伍，溫補脾腎之陽以治其本，利水祛濕以治其標，標本兼顧，扶正祛邪;二是補陽藥與養陰藥同用，使溫陽而不傷陰，益陰而不留邪，陽生陰長，剛柔相濟，陰平陽秘，則諸癥可愈。

參考文獻：

[1]侯兆輝，侯志敏.《傷寒論》真武湯方證淺析[J].中國中醫急癥，2010，19（3）：487.

[2]李玉梅.對真武湯證治的淺析[J].中國醫學創新，2009，6（13）：134.