陳林興教授辨治脾腎虛型胎動不安醫案體會

高青 陳林興

摘要：通過對脾腎虛型胎動不安臨床醫案闡述，剖析陳林興教授治以補腎健脾，益氣補血安胎的防治經驗。針對本病的諸多證型，遵循了“治病與安胎并舉”原則，辨證論治，靈活用藥，療效顯著。

關鍵詞：胎漏;脾腎虛型;名醫經驗

中圖分類號：R271.41?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2019）03-0005-02

妊娠期期間陰道少量出血，時出時止，或淋瀝不斷，伴有腰酸、腹痛、小腹下墜者稱為胎動不安。[1]西醫稱之為“先兆流產”，先兆流產的發病率日趨向上，在早期自然流產中達80%以上[2]。先兆流產若治療及時，可繼續妊娠，若治療不當或延誤病情則可致流產，現代西醫學主要以肌注“黃體酮”等激素藥物治療，而中醫治療較西醫則更具獨特優勢。陳林興教授為云南省名中醫，從醫30余年，善治婦科疑難雜癥，對臨床疾病診治頗有經驗，筆者初步領會導師對于脾腎虛型胎動不安的診治思路，受益匪淺，總結如下。

1?病因病機

《諸病源候論》首次明確提出“胎動不安”。《諸病源候論·妊娠胎動候》認為：“若其母有疾以動胎，治母則胎安，若其胎有不牢固致動以病母者，治胎則母瘥。”[3]現代醫家認為胎動不安的病機為沖任虧損、胎元不固，可基本分為腎虛型、血熱型、氣血虛弱型和血瘀型四類，其中以腎虛型居多，《傅青主女科》認為：“夫婦人受娠，本于腎氣之旺也”。[4]《醫學衷中參西錄》記載：“男女生育皆賴腎氣作強，腎旺自能蔭胎”。即說明腎與胞胎的關系密切。腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能正常與否與腎氣的盛衰關系密切，因此腎氣充盛乃孕育胎兒的根本。腎氣盛，沖任足，胎元固。腎氣衰，沖任不固，則胎失所系。而《婦科玉尺·胎前》云：“或飲食傷脾胃，皆致病之由也。”[5]指出脾胃虛弱可發本病。

2?典型病案

患者，女，37歲，7年前剖宮產1子。初診：2016年2月28日，主訴：孕9周陰道流血10天，伴腹痛、腰酸9天。[HJ2.7mm]現病史：患者自訴平時飲食不節，常胃腸不適，月經規律，14歲初潮，月經5-7天干凈，周期27天，經量中等，lmp：2015年12月24日，有1次足月剖宮產史。本次妊娠約7周+時出現陰道間斷少量出血，呈咖啡色點滴狀出血，1天后出現小腹疼痛，初為左側隱痛，后為右側牽扯樣疼呈間斷性，間或伴有腰酸，2月19日曾自服中藥保胎治療，無明顯好轉，現癥見：陰道少量間斷流血未止，伴有腹痛、腰酸、耳鳴、四肢畏寒怕冷，時有惡心干嘔、納差、眠可，小便可，大便質稀，1次/d，舌淡紅，苔薄白，脈弦細滑。2016年2月19日“云南省第一人民醫院”B超示：①宮內孕約8周+;②孕囊側方暗區性質待查;③雙側附件未見明顯異常聲像。抽血查P示：90.5 nmol/L。

中醫診斷：胎動不安，證型：脾腎虛證;西醫診斷：先兆流產。治法：補腎健脾、止血益氣安胎。方藥：經驗保胎方加味，炙黃芪30 g，黨參15 g，白術15 g，淮山藥15 g，杜仲15 g，炒芩15 g，生地15 g，白芍15 g，川斷15 g，菟絲子15 g，桑寄生15 g，枸杞15 g，阿膠20 g，旱蓮草12 g，補骨脂10 g，陳皮10 g，甘草5 g。5劑，水煎服，每劑2d，2次/d。

二診：2018年3月13日，患者孕11周+，訴服藥后陰道流血已止，無腰酸、腹痛，偶有干嘔、耳鳴，納差，大便質稀，1次/d，余無不適。舌淡紅，苔薄白，脈弦細滑。予上方加砂仁10 g，波蔻10 g。5劑，水煎服，每劑2d，2次/d，建議定期復診。

三診：2018年10月16日，患者訴服藥后未見陰道流血，無腹痛、腰酸，現于剖宮產后23天，母子平安，惡露5天前已凈，無腹痛、腰酸，乳汁足，納眠可，小便調，大便成形，1次/d，余無不適。

按：患者妊娠后陰道流血，兼有腹痛、腰酸，可診斷為胎動不安。患者平素飲食不節損傷脾胃，脾為后天之本，脾虛則水谷精微運化失司，加之已產1子，氣血虛弱未及時調養，日久及腎，腎虛胎失所系，脾虛固攝無力，氣血不足，無以養胎。脾為氣血生化之源，脾腎不足，沖任不固則胎失載養，故見陰道少量間斷流血未止、腹痛，腎氣不足，失于溫煦，則見腰酸、耳鳴、四肢畏寒怕冷，胎動不安故惡心干嘔，脾氣失司則納差、大便稀。舌淡紅，苔薄白，脈弦細滑均為脾腎不足之征。

本病治法則隨證而出，治以補腎健脾、止血益氣安胎。若出血多則以益氣止血安胎為主，輔以補腎健脾;若出血量不多則主要治以補腎健脾，輔以止血安胎。該醫案中結合患者舌脈，辨證論治，方中炙黃芪健脾益氣、杜仲補腎安胎、補骨脂溫腎助陽共用補腎健脾益氣為君，黨參、白術、淮山藥健脾升陽益氣，生地養陰生津，白芍養血止痛，旱蓮草、川斷、阿膠止血和血養陰為臣，其中補骨脂溫補腎陽，阿膠補血滋陰，兩藥一陰一陽相須為用，填補真元。佐以菟絲子、枸杞、炒芩、桑寄生補腎安胎、清血熱，陳皮、甘草健脾益氣調和諸藥。全方共奏補腎健脾，止血益氣安胎的功效。

3?小結

現代胎動不安的發病率不斷升高，給女性的身心健康及有生育要求的家庭帶來極大的影響，因此人們對于本病的重視也越來越多，本病也正在上升為社會關注問題。由于西醫治療本病比較單一，強調“優勝略汰”的觀點，所以中醫學獨有的診療思路及用藥特色贏得了廣大患者的關注，人們對中醫藥治療胎動不安的期望亦逐漸增高。導師陳林興教授善于研讀經典病案，總結臨床經驗，重視臨床創新，通過對理、法、方、藥配伍的學習研究，充分發揮中醫個體化診療特色，臨床效果頗為理想，值得推廣。

參考文獻：

[1]張玉珍.中醫婦科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2017：3.

[2]Omar M H，Mashita M K，Lim PS，etal.Dydroges-terone in threat ened abortion：pregnancy outcome[J].J Stein Biochem Mol Biol，2005，97（5）：421-425.

[3]隋·巢元方.諸病源候論[M].沈陽：遼寧科學技術出版社，1958.

[4]清·傅山著，歐陽兵整理.傅青主女科[M].北京：人民衛生出版社，2006.10.

[5]清·沈金鰲著，牛兵占.中醫婦科名著集成·婦科玉尺[M].北京：華夏出版社，1997.