左室擴大對中-重度缺血性二尖瓣關閉不全患者同期行CABG+MVP術的影響

舒悅，何書武，王天光，陳澤倫，郭義龍

(海南醫學院第二附屬醫院，海口570102)

缺血性二尖瓣關閉不全(IMR)是冠心病心肌梗死后常見的并發癥之一，其發生率為10～20%[1,2]。既往研究表明，對于輕度IMR患者，僅需行單純的冠狀動脈旁路移植術(CABG)，隨著術后心肌缺血的改善及心功能的逐漸恢復，二尖瓣功能可得到一定程度的改善；對于重度IMR患者，大多建議同期進行CABG術+二尖瓣成形術(MVP)或瓣膜置換術(MVR)[3]；而針對中-重度IMR尤其是合并有左室擴大的患者，是否在行CBAG術時對二尖瓣進行相應的外科處理仍存在爭議[4,5]。本文回顧性分析2009年6月～2017年6月在我院接受CABG+MVP治療的54例伴左室擴大的中-重度IMR患者的臨床資料，分析左室擴大對患者同期行CABG+MVP術的影響，為該類患者的外科治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析同期在我院接受CABG+MVP治療的54例伴左室擴大的中-重度IMR患者的臨床資料，其中男31例、女23例，年齡(57.85±6.45)歲，體質量(58.76±4.13)kg，合并糖尿病22例、高血壓27例、高脂血癥25例。納入標準：①同期接受CABG+MVP術治療；②術中二尖瓣病變確診為中-重度IMR；③術前心臟彩超證實合并左室擴大。排除標準：①伴有其它嚴重的心臟疾病需要同期接受外科手術干預；②術前合并有急性心肌梗死或急性左心衰竭；③術中二尖瓣病變確診為輕度IMR。根據術前左室擴大程度，將54例患者分為三組，A組為左室輕度擴大者16例，左室舒張末徑(LVEDD)為50～60 mm；B組為左室中度擴大者30例，LVEDD為60～70 mm；C組為左室重度擴大者8例，LVEDD>70 mm。三組性別、年齡、體質量、合并癥等差異均無統計學意義(P均>0.05)。本研究獲得醫院倫理委員會審核，患者知情同意。

1.2 手術方法 患者均在全身麻醉、氣管插管、中-低溫體外循環輔助下行CABG+MVP治療。氣管插管后常規放置食道超聲探頭，手術開始前采用食道超聲對二尖瓣的結構及功能進行評估。胸部正中切口開胸，游離雙下肢大隱靜脈備用。如冠狀動脈病變涉及左主干或前降支，則游離左乳內動脈備用。經主動脈、上下腔靜脈插管建立體外循環，由右上肺靜脈置入左心引流管。阻斷升主動脈及上下腔靜脈，由主動脈根部灌注含血冷晶體停跳液，心表放冰削。將橋血管與靶血管遠端吻合(除前降支外，其余靶血管均采用大隱靜脈作為橋血管)。取右房-房間隔切口暴露二尖瓣并行MVP，所有患者均置入Metronic硬質二尖瓣成形環(全環)。隨后逐步閉合心臟切口，行左乳內動脈與前降支吻合及橋血管近端吻合，左心排氣，開放升主動脈，心臟復跳后再次行食道超聲評估二尖瓣功能，逐步撤離體外循環，徹底止血、關胸。

1.3 資料收集與分析

1.3.1 術前基礎病變情況 收集并比較三組術前心功能(NYHA分級)、冠狀動脈病變情況。

1.3.2 術中體外循環操作時間情況 記錄并比較三組術中主動脈阻斷時間、體外循環時間、復蘇時間。

1.3.3 術后心功能指標情況 術前、術后24 h及術后6個月時行心臟彩超檢查，記錄并比較手術前后心功能指標包括LVEDD、左室射血分數(LVEF)及二尖瓣返流面積(MRA)。

1.3.4 術后早期并發癥情況 記錄并比較三組術后6個月內常見并發癥的發生情況，如死亡、二次開胸、低心排綜合征、多器官功能障礙、肺部感染及急性腎功能衰竭。

2 結果

2.1 三組術前基礎病變情況比較 三組心功能NYHA分級差異無統計學意義(P>0.05)。C組左主干+三支血管病變的比例高于A、B組(P<0.05)；A、B組冠狀動脈病變差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

注：與C組比較，*P<0.05。

2.2 三組術中體外循環操作時間比較 與A、B組比較，C組主動脈阻斷時間、體外循環時間及復蘇時間均延長(P均<0.05)。A、B組主動脈阻斷時間、體外循環時間及復蘇時間差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 三組術中體外循環操作時間情況比較

注：與C組比較，*P<0.05。

2.3 三組手術前后心功能指標比較

2.3.1 LVEDD比較 術前及術后24 h時，C組均高于B組，B組均高于A組(P均<0.01)；術后6個月時，C組高于B組(P<0.01)。A、C組術后24 h均低于術前(P<0.01)；B組術后6個月低于術前及術后24 h，且術后24 h低于術后6個月(P<0.01)。見表3。

2.3.2 LVEF比較 術后24 h時，C組低于A、B組(P<0.01)；術后6個月時，B組高于A組，A組高于C組(P<0.05)。B組術前及術后24 h均低于術后6月，C組術后24 h低于術前(P均<0.01)。見表3。

2.3.3 MRA比較 術前及術后6個月時，C組均高于A、B組(P均< 0.01)。三組術后24 h及術后6個月均低于術前(P均<0.05)，且B組術后6個月低于術后24 h時(P均<0.05)。見表3。

表3 三組手術前后MRA、LVEDD、LVEF比較

注：與C組比較，*P<0.05；與同組術前比較，﹟P<0.05；與同組術后24 h時比較，△P<0.05。

2.4 三組術后早期并發癥比較 A組發生肺部感染3例。B組發生二次開胸1例、術后低心排2例、多器官功能障礙1例、肺部感染7例。C組死亡1例，為62歲老年男性患者，術后早期并發急性左心衰竭、多器官功能障礙綜合征(MODS)，經積極治療無效死亡；另發生二次開胸1例、術后低心排5例、多器官功能障礙2例、肺部感染3例、急性腎功能衰竭1例。C組術后低心排的發生率高于A、B組(P均<0.05)。

3 討論

IMR是指由冠狀動脈病變，導致局部心肌供血不足，進而引起的二尖瓣病變。其病理改變主要有以下3點：①乳頭肌斷裂、延長或功能失調；②腱索斷裂；③心肌梗死后心室重構，心腔、瓣環擴大[6]。其中，心室重構被認為是IMR發病的主要機制，心肌缺血導致心室重構，引起左室擴大、乳頭肌拉長、異位、扭曲，甚至斷裂，導致二尖瓣關閉時瓣葉對合不良[7]。而IMR又可增加心室舒張期的容量負荷，導致心腔及二尖瓣瓣環的擴大，進一步加重二尖瓣關閉不全。因此，越來越多的學者建議針對重度IMR患者，應在行CABG改善心肌供血的同時行二尖瓣手術治療，這樣不僅可以減少術后心臟風險事件的發生率，還可以顯著提高該類患者的術后生存率及生活質量[8]。

目前針對中-重度IMR患者的主要治療方式是同期行CABG+MVP術，但是術后IMR的復發率高達25%[9,10]，如果術前合并有左心室擴大或左心室功能不全，則術后IMR的復發率高達50%[11,12]。其可能的原因是：擴大的左心室后壁會導致與二尖瓣后瓣相連的腱索及乳頭肌移位，進而引起對二尖瓣后瓣的牽拉力增加，限制了二尖瓣后瓣活動，導致二尖瓣閉合不全[13]。因此，針對中-重度IMR尤其是合并左室擴大的患者，是否應同時接受CABG+MVP治療尚無統一定論[14]。本研究回顧性分析了54例伴左室擴大的中-重度IMR患者接受CABG+MVP術治療的相關資料，探討左室擴大對該類患者接受CABG+MVP術早期療效的影響。

在術前基礎病變及術中體外循環操作時間方面，本研究結果表明，C組左主干+三支血管病變的比例高于A、B組，提示左室重度擴大的冠狀動脈病變較重；C組主動脈阻斷時間、體外循環時間及復蘇時間均長于A、B兩組，提示左室擴大嚴重者因冠狀動脈病變較重，術中靶血管的暴露及吻合困難，導致手術時間長、術后心臟復蘇時間也明顯延長。

在手術前后心功能指標方面，本研究結果表明，C組術后6個月時MRA明顯增加，提示對左室重度擴張者行MVP治療的早期效果不佳；A、B組術后6個月內LVEDD逐漸縮小，甚至部分患者可恢復至正常水平；但C組僅術后24 h內出現的LVEDD的縮小，術后6個月時LVEDD無明顯變化，這可能是由于C組患者術前冠狀動脈病變重、心室擴大明顯、局部心肌活性及可塑性差所致[15]；A、B組患者術后6個月內LVEF逐漸恢復至正常水平，由于術前合并中-重度IMD，故術后實際有效LVEF是提升的；C組患者術后24 h的LVEF較術前下降、術后低心排的發生率較高，其可能原因有兩個：①雖然LVEF有所下降，但由于術前合并有中-重度IMR，故而實際有效的LVEF是上升的；②術后24 h內心功能恢復緩慢，而術后24 h與術后6個月的LVEF無統計學差異，表明C組患者術后6個月時左室收縮功能無明顯改善，且由于C組患者術后6個月時IMR加重，故有效LVEF是下降的。

通過對上述病例資料的總結分析，我們對合并有左室擴大的中-重度IMR患者的外科治療經驗如下：①針對術前合并輕中度左室擴大的IMR患者，推薦同期行CABG+MVP治療，其術后早期效果滿意；②針對術前合并有左室重度擴大的中-重度IMR患者，由于MVP術后6個月合并有二尖瓣返流加重，故同期接受CABG+MVP治療效果不佳；③術前左室擴大越明顯、手術難度越大、手術時間越長、術后合并心力衰竭的可能性越大，故圍術期應注意維護心功能治療，必要時可采用主動脈內球囊反搏(IABP)治療。

本研究為回顧性研究，未能做到完全隨機化，存在一定的選擇偏移；本研究入選病歷較少、觀察時間較短，故進一步的前瞻性、大樣本、長時間研究有待開展。