宋水清教授辨治重癥肌無力經驗

張婧媛 陳昊 宋文浩 宋水清

【摘 要】宋水清教授認為重癥肌無力發病的關鍵因素是脾胃虛弱，氣血不足，肝腎虧虛，筋骨失養，其證見“眼瞼下垂、神疲、食少、乏力”等，臨證中以調理脾腎為基礎，同時輔以化疾利濕，活血化瘀，恢復脾腎之氣后方可濡養肌肉，養血柔筋。

【關鍵詞】宋水清;重癥肌無力;用藥經驗

【中圖分類號】R746.1【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）10--02

宋水清教授在近30年的臨床診療生涯中積累了豐富的臨床經驗，尤其擅長治療周圍神經病，胸腺瘤并發重癥肌無力，進行性肌營養不良，吉雷-巴列綜合征，腫瘤等疾病，臨證中不斷創新與突破，在患者群中得到一致好評，通過臨床上的實踐以及經驗的積累，逐漸形成了獨有的臨床診療思路和用藥規律。本文將探討一下宋教授治療重癥肌無力的經驗。

1 病因病機

重癥肌無力是一種由于神經肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病，病變部位在神經-肌肉接頭的突觸后膜，該膜上的AChR受到損害后，受體數目減少。主要表現為骨骼肌極易疲勞，活動后癥狀加重，休息和應用膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀明顯減輕。重癥肌無力的發病率為（0.5-5）/10萬，患病率約10/10萬。患者全身骨骼肌均可受累，但在發病早期可單獨出現眼外肌無力、咽部肌肉無力或肢體肌無力。顱神經支配的肌肉較脊神經支配的肌肉更容易受累。常從一組肌群無力開始，逐步累積到其他肌群，直至全身骨骼。多數患者晨起肌力正常或肌無力癥狀較輕，而在下午或傍晚肌無力明顯加重，稱為“晨輕暮重”現象[1]。而中醫理論中，脾為氣血生化之源，為后天之本，居于中焦，為氣機升降出入之樞紐。脾主升清，脾虛氣陷則升化無力，而上瞼屬脾，故脾虛則致眼瞼下垂;脾主肌肉，脾氣虛則不能充養于四肢肌肉，故可見四肢痿軟[2];除了脾胃虛弱外，其他臟腑也可影響到病情，從而形成多臟同病，即五臟相關，其中最為密切的臟腑是腎，正如《黃帝內經·素問》所說：“腎之合骨也，其榮發也，其主皮也。”其中，水畏于土，木與為官，故主畏于脾也。再者，骨為奇恒之府，內藏骨髓，骨則賴髓以充養，而骨髓又為腎精所化，故《素問·陰陽應象大論》則說：“腎主骨髓”。凡腎精充足，則骨髓生化有源，骨骼得到髓氣的充分滋養而堅固有力;入腎精虛少，骨髓化源不足，不能營養骨骼，便會導致骨骼脆弱無力，發育不良。《素問·痿論》中說：“骨枯而髓減，發為骨痿”[3]。可見，肢體及眼瞼的痿軟無力與脾腎的關系最為密切。而現代人受到農藥、輻射、生活作息不規律、焦慮情緒等影響，在證型往往更復雜，不只是單純的虛證。再者，激素是西醫治療重證肌無力常用藥物，運用西藥治療重癥肌無力短期內會有明顯效果，但其本質上是在透支人體精血而出現癥狀得到暫時緩解的假象。長期使用激素，會耗竭人體肝腎精血，會使氣血更加虧損，病愈難治。所以總的來講，重癥肌無力發生、發展過程中，以脾腎虛弱為主，但多會伴有肝腎虧虛，心脾失養，多痰多瘀等多個證型的交織[4]。所以現代人與古人病情不盡相同，用方上則需綜合考慮來用藥。

2 辨證用方

方用自擬方，主方由黃芪，西洋參，黨參，當歸，熟地黃，醋龜甲，醋鱉甲，山茱萸，龍眼肉，靈芝，狗脊，枸杞子，鹽杜仲藥組成，諸藥共湊具有健脾益氣、補益脾腎之功效。方中以黃芪為君，補益中氣，又可升陽;西洋參為臣，補氣養陰，清熱生津;氣虛日久，必損及陰陽，故佐以醋龜甲，醋鱉甲以滋陰潛陽;佐以養血安神的龍眼肉;余藥以補益臟腑之功。宋教授在臨床中以此方基礎加化痰、活血、通絡、理氣、解郁、清熱、散結等藥物，往往能取得滿意的療效。宋教授臨床中治療重癥肌無力的方劑中有以下特點。

2.1 補益為主，驅邪為輔 對于補氣方面的要藥黃芪和西洋參，在用量上稍有著重，但不要過量，而在用藥種類上調配相近作用的藥物有數種。對于重癥肌無力患者，病程長且多數者服用激素，其多為虛證，故運用多種補益藥來補益脾氣及肝腎，又考慮患者氣虛則無力推動，日久則致多痰多瘀多滯，體內必然存在邪氣，故稍加驅邪藥物以配伍。

2.2 辨證施治，長期用藥 臨床上辨證施治，在癥狀改善后需要逐漸減少激素的用量，而治病治到本，為祛除其病因，中藥需要長期服用，切不可用藥不規律。根據重癥肌無力疾病特點，本病屬于虛證范圍，對于虛證的補益，不可急于求成，需要堅持較長時間治療。

3 病案舉例

梁某，女，54歲，2017年08月初診。患病6個月，其癥狀表現主要是兩眼瞼輕度下垂，復視，伴四肢無力。曾在吉大醫院，作新斯的明試驗為陽性，綜合肌電圖結果顯示可確診為重癥肌無力。服用溴比斯的明治療6個月，面部稍有浮腫，初診時溴比斯的明用量為每次30 mg，日3次。就診時，患者仍有復視并伴有眼瞼晨起有輕度下垂，午后眼瞼下垂及身疲加重，舌暗紅，苔薄，脈沉細。首診后予中藥治療，方用自擬方：黃芪30熟地黃15西洋參9黨參9醋龜甲9鱉甲9山茱萸10龍眼肉10靈芝10 狗脊10枸杞子10鹽杜仲9神曲10炒麥芽10白蘞12瓦楞子12膽南星10茯苓10芡實10丹參10香附10敗醬10龍骨10夏枯草9清半夏9半枝蓮7地龍6穿山甲1.5白芨5三七5。日2劑，水煎取汁，早晚飯后服用。患者服藥2周后自覺眼瞼下垂及復視癥狀稍有緩解，身疲程度較前減輕。囑其繼續服用中藥治療，待癥狀明顯改善后3個月再逐漸減少激素劑量。宋教授認為患者虛能受補，辯證與用藥上實為準確。而后復診，根據患者具體病情，在藥物用量上稍有加減。服中藥1年后，患者已停用激素，囑其繼續服用中藥治療月余，后病情完全控制。

4 結語

宋水清教授在藥物的用法用量上不同于以往的組方原則，不慣用大量補益脾氣之藥，而是補益臟腑兼顧的同時適當加上祛瘀、軟堅、化痰、清熱等藥物，滋補的同時又驅邪，此類攻補兼施的方法可達到事半功倍的效果。重癥肌無力的西醫治療在世界上是一個難題，在激素使用上往往達不到根本上的治療目的，宋水清教授運用中藥組方治療重癥肌無力能夠達到“治病求本”的目的，使用中醫藥治療可以極大提高患者的生存率及生活質量。在治療上的用藥思維與方法，應廣泛被我們學習和應用，使得中醫藥事業能夠被繼續弘揚，為更多患者帶來福利。

參考文獻

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