菌陰肺結核在結核病控制中的重要性

潘福

【摘 要】目的：探究菌陰肺結核在結核病中控制的重要性。方法：回顧我院2017年1月至2017年12月296例患者的臨床資料、胸部影像學表現。結果：在實施抗結核藥物治療滿療程后，有185例患者的病灶完全吸收、73例患者的病灶顯著吸收、38例患者的病灶吸收;同時觀察82例患者空洞的變化情況，有52例患者的空洞閉合、19例患者的空洞明顯縮小、11例患者的空洞縮小。結論：菌陰肺結核疾病的臨床表現多數患者無典型的癥狀，病原學檢查無特異性的檢查結果，僅胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，從而為診斷工作帶來一定的困難，而在實施抗結核藥物后，對于病灶的吸收以及空洞閉合的情況進行觀察，有助于結核疾病的診斷工作。

【關鍵詞】菌陰肺結核;結核病;重要性

【中圖分類號】R482.3【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）10--02

前言：中國是結核疾病患病率高發的國家，這也為我國的結核病防控工作帶來一定的難度。通過我國最近幾年結核疾病的治療工作得知，有50%以上的結核疾病患者感染了菌陰肺結核，因為菌陰肺結核的診斷工作缺乏統一的標準，從而使得我國菌陰肺結核疾病的臨床治療工作中存在著諸多漏診、誤診的情況。這也要求了臨床上要深入的認識到菌陰肺結核的臨床特征。本次研究選取了我院結核門診2017年1月至2017年12月管理的296例菌陰肺結核患者作為研究對象，針對其臨床資料以及胸部影像學表現進行深入的研究，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院結核門診2017年1月至2017年12月收治管理296例菌陰肺結核患者，其中男192例，女104例，年齡最大88歲，最小15歲，平均年齡51.5歲，其主要臨床癥狀為咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶氣短，部分患者伴咯血、午后潮熱、盜汗、進行性體重減輕，少數患者因為健康體檢發現胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變而無臨床癥狀。上述患者經過胸部影像學等檢查證實肺部有與活動性肺結核相符的病變，并且其診斷符合“中國結核病防治規劃實施工作指南”及“中華人民共和國衛生行業標準 WS 288-2017”的肺結核診斷標準。納入標準：至少3次痰涂片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，未服用其他的抗結核藥物。排除標準：3次痰涂片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，在實施結核藥物治療前應用喹諾酮類或者氨基糖苷類等具有明顯抗結核活性藥物的患者及抗結核治療未滿療程而自行中斷治療的患者。

1.2 方法 所有患者在治療之前均建議進行以下檢查：痰普通培養+1次藥敏、1次痰涂片找真菌、至少3次痰涂片查找抗酸桿菌、1次痰培養找抗酸桿菌，同時進行γ干擾素釋放試驗、、血清淀粉樣蛋白A測定、CRP、結核抗體、血沉以及肺CT或胸片檢查。在實施γ干擾素釋放試驗時，如果檢查結果顯示陰性，提示未感染結核分枝桿菌;檢查結果顯示陽性，提示感染結核分枝桿菌（結核活動期感染、潛伏感染）;檢查結果顯示不確定，提示不能確定是否存在結核分枝桿菌感染。血清淀粉樣蛋白A和CRP聯合檢測可鑒別診斷細菌感染和病毒感染，同時可監控感染性疾病的治療療效和預后，正常值血清淀粉樣蛋白A小于10mg/L;CRP正常值0-10mg;結核抗體IGM、IGG陰性;血沉的正常值在0—15毫米/H;所有菌陰肺結核患者均按照“中國結核病防治規劃實施工作指南”關于菌陰肺結核診斷要求：1、菌陰肺結核患者的診斷必須由放射科醫生和結核病科醫生聯合病案討論確認，必要時請涂陰診斷小組會診后確診;2、對暫時不能確診而疑似炎癥的患者，可進行診斷性抗炎治療（一般觀察2周）或使用其他檢查方法進一步確診，診斷性抗炎治療不應選擇喹諾酮類、氨基糖甙類等具有明顯抗結核活性的藥物;3、對經抗炎治療仍懷疑有活動性肺結核的患者，可進行診斷性抗結核治療，推薦使用初治肺結核治療方案，一般治療1-2個月;明確診斷之后給予按肺結核初治治療方案（2HRZE/4HR）抗結核治療，總療程最少6個月。

1.3 療效判定

1.3.1 病灶變化 完全吸收：病灶完全被吸收;顯著吸收：病灶≤原病灶的1/2，;吸收：病灶≥原病灶的1/2;無效：病灶無吸收，甚至有擴大的傾向。顯效=完全吸收+顯著吸收。

1.3.2 空洞變化 閉合：原空洞閉合;明顯縮小：空洞≥原空洞的1/2;縮?。嚎斩?原空洞的1/2;不變：空洞無明顯的變化。

2 結果

2.1 γ干擾素釋放試驗結果 在上述296例患者中，182例患者的γ干擾素釋放試驗檢查結果顯示陽性、76例患者的檢查結果顯示為陰性、13例患者的檢查結果為不確定。25例患者未做γ干擾素釋放試驗檢查。

2.2 所有患者治療前的胸部影像學檢查結果

所有患者治療前的胸部影像學檢查結果如表2所示

2.3 在實施抗結核藥物后病灶及空洞的變化情況

在實施抗結核藥物治療滿療程后，有185 例患者的病灶完全吸收、73例患者的病灶顯著吸收、38例患者的病灶吸收;同時觀察空洞的變化情況，有52例患者的空洞閉合、19例患者的空洞明顯縮小、 11例患者的空洞縮小。

3 討論

在眾多的結核疾病中，菌陰肺結核作為一種傳染性強的結核疾病受到了我國臨床領域的廣泛關注[1]。但是結核菌檢出陰性可能存在著諸多的影響因素，比如結核病變的增值性、病變部位的局限性等，有時會因為病灶病變部位與支氣管想通，使得細菌無法自主排出體外[2]。在病變的早期，因為排菌較少，使得菌陰病變處于半休眠期或者休眠狀態，待到間歇時期排菌，如果患者沒有得到及時的治療，50%的患者會發展成為涂陽肺結核。在眾多的肺結核患者中，有70%以上為農民，并且在流動人口不斷增加的宏觀背景下，肺結核的發病率也呈現出了不斷上升的發展趨勢。菌陰肺結核的臨床表現以咳嗽、咳痰為主，再加上患者對于疾病的認知程度不夠，多數肺結核的檢出是在健康體檢中被檢出的[3]。

在眾多的檢查項目中，PPD 試驗是在健康人群中動態篩查結核潛伏感染的首選，如果檢測的結果為強陽性，則充分的反映出了結核菌的感染嚴重，并且機體處于超敏的狀態，如果檢測的結果顯示弱陽性或者陰性，則提示了機體無法排除結核病變[4]。γ干擾素釋放試驗是檢測結核分枝桿菌特異性抗原刺激 T 細胞產生的γ- 干擾素，以判斷是否存在結核分枝桿菌的感染。γ干擾素釋放試驗可彌補 PPD 試驗的不足，2017年11月09日修訂的“中華人民共和國衛生行業標準 WS 288-2017”肺結核診斷增加了γ干擾素釋放試驗檢查，同時，結核抗體試驗是結核病體液免疫學的重要診斷方法，一旦機體的免疫功能因為異常情況而導致機體僅產生少量的特異性結核抗體甚至不產生特異性結核抗體，會導致結核抗體試驗產生陰性的結果[5]。這也為我國的臨床醫學提出了嚴格的要求，要加強對于機體抗結核細胞免疫應答的研究。

據相關調查顯示，一些學者常常會將結核菌素試驗結果為強陽性作為菌陰肺結核疾病的重要診斷標準，然而事實卻并非如此，一些檢查結果為強陽性的患者，實際上并不患有菌陰性肺結核，強陽性以及弱陽性等檢查結果都只是代表感染菌陰性肺結核，只是強陽性患者的感染率相對較高[6]。在菌陰性肺結核疾病的診斷工作中，γ干擾素釋放試驗有助于有效的判斷是否存在感染結核分枝桿菌，而對于涂陰結核病患者需要借助一些先進技術做進一步的細菌學檢查。

結論：綜上所述，在菌陰肺結核的臨床治療工作中，臨床診斷工作是必不可少的關鍵步驟，因為菌陰肺結核疾病的臨床表現無典型的癥狀，同時也無特異性的檢查結果，從而為診斷工作帶來一定的困難，我國肺結核患者中菌陰肺結核所占比例較高，在診斷這類患者缺乏細菌學依據時，γ干擾素釋放試驗可發揮其輔助作用，達到精準診斷，為臨床治療提供幫助，γ干擾素釋放試驗雖然不能用于確診或排除活動性結核病，但對缺少細菌學診斷依據的活動性結核?。ㄈ缇幏谓Y核等），可在常規診斷依據的基礎上，起到補充或輔助診斷的作用，而在實施抗結核藥物后，對于病灶的吸收以及空洞閉合的情況進行觀察，有助于結核疾病的診斷工作，從而有效的降低我國結核疾病的患病率，使臨床工作取得全新的突破，對世界衛生組織提出的2035年在全球終止結核病流行的全球目標具有重要意義。

參考文獻

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