淺析三例外傷所致醫療事故爭議案例

鄧恒兵

【中圖分類號】R348.9【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）10-0-02

外傷誤診誤治醫療糾紛，是指患者因外力致身體損傷而接受醫療診治后發生的一類醫療事故爭議。這種既有外傷又有診治失誤的醫療事故爭議是醫療糾紛的重要類型，也是法醫學鑒定、醫療事故鑒定及其調處或審判的一大難點和重點。現報告三例，并就其誤診誤治的原因和事故責任等淺析如下。

案例報告

例1.男，45歲。因車禍傷致頭、胸、腹，疼痛伴流血1小時余由救護車送入院，擬“胸腹閉合傷、顱腦外傷”收入院。顱腦+顱底+胸部+上、下腹CT示：1、左側顴部、額顳部皮下血腫;顱內CT掃描未見異常;2、雙側多發肋骨骨折;右側液氣胸、肺組織受壓40%左右、右側創傷性濕肺;右側胸壁皮下氣腫;3、上腹部CT掃描未見明顯異常。在插管全麻下行：剖胸探查，右肺葉修補，右側胸腔閉式引流術。術后三天患者腹脹，左側胸腔大量積液，引出淡紅色液體1200ml，二天后腹脹明顯加重，搶救無效死亡。死因為回腸破裂繼發彌漫性化膿性腹膜炎致感染性休克死亡。

例2.女，38歲。因車禍傷及頭部全身多處，昏迷10分鐘后清醒，頭顱CT提示：蛛網膜下腔出血、頭面部挫傷。給予神經營養、對癥治療，二天后完善頭顱MRI、X線檢查。提示：左側尺骨中段骨折，行左上肢石膏固定處理。47天后復查X片提示：左肩關節脫位?？紤]肢體為偏癱，復位無特殊意義，建議康復鍛煉，12天后出院。出院后患者當日入住其他醫院，經查為左側全臂叢神經損傷。

例3.女，2歲11個月。因摔傷右上肢，當時疼痛難忍，到醫院就診，行X光片檢查未見明顯異常，當時未予特殊治療?；颊咭蛴抑怅P節屈曲活動部分受限1月余，至其他醫院行X光片檢查，提示右肱骨外上髁骨折。經手術治療后，患兒右肘關節屈曲功能部分受限（約125°），右肘內翻明顯。

討論

一、外傷后誤診的原因

外傷在臨床上很常見，作為臨床醫生，首先要本著對傷者的高度責任心接診，同時應盡快了解受傷過程，并通過全面重點的檢查掌握主要體征，再綜合判斷傷情、果斷制定治療方案并及時救治。

分析本3例外傷后誤診的主要原因有：①對傷情估計不足;②未做全面細致的檢查;③對傷者缺乏嚴密觀察。

如：例1因車禍造成嚴重腹部損傷，醫生本應在詳細了解受傷史后考慮到損傷的嚴重性和復雜性，卻僅僅根據目測估計損傷范圍，進行檢查和治療，忽略了嚴密觀察全身一般情況及腹部急腹癥體征，也未做任何進一步檢查，使回腸破裂大出血這樣常見而危險的損傷沒被及時發現，貽誤了救治時機。而例2在患者入院做了各項檢查后，已經檢查出患者左側尺骨中段骨折，在較長時間內治療效果不佳的情況下，仍未行臂叢神經損傷的檢查。例3的患者為未滿3歲的幼兒，在就診時就不能很好的表達主訴，這就更需要醫生的仔細檢查和診斷，而接診醫生在未仔細閱片的情況下作出診斷，進而發生漏診。導致這些后果的臨床表現只要醫務人員稍加觀察是不難被發現和診斷的。

二、外傷后誤治的原因

本3例外傷誤治在很大程度上是由誤診造成的。其主要原因可簡單歸納為：①未能及時把握手術指征，延誤了治療時機;②憑主觀臆斷而掛一漏萬，只治其一而忽略了更重要的傷情;③疏于嚴密觀察，未能及時發現和處理傷情變化。

如：例1因未發現回場破裂、內臟大出血而沒有采取相應的手術治療;例2在患者入院進行全面檢查診斷治療后，對左臂治療效果不佳的情況下，醫生未行進一步檢查，主觀臆斷認為偏癱，繼而導致漏診。而患者自己都感覺診斷不對勁，出院當日就入住了其他醫院，并給出了正確診斷。例3則是一個簡單的摔傷，但是患者是一個未滿3歲的幼兒，因溝通不暢，完全靠醫生的仔細檢查和診斷。而接診醫生未對X光片進行仔細閱讀，未予特殊治療，導致患兒右肘關節部分功能受限的后果。而此3例患者在入院后到病情惡化之間是有足夠的時間可供醫務人員診斷處理的，只要醫務人員精心診治是有很大改變可能的。

三、責任分析

由于外傷發生的原因、身體所受暴力的性質、部位、方向，和傷處的解剖特點、內臟功能狀況的不同，對傷者的影響和危害也就各有不同。因此，對外傷誤診誤治一類的醫療糾紛，其鑒定的難度也相對較大。要求我們必須更加細致地針對具體情況，進行實事求是的具體分析。其關鍵是要看醫方有無違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章、診療護理規范、常規的嚴重不負責任的過失行為，導致誤診誤治的原因是否由醫方的醫療過失行為所致。

上述誤診誤治的原因，是從醫方的角度，分析醫務人員在診治外傷過程中是否存在醫療過失行為的問題。誠然，患者外傷后死亡或其他不良后果，雖然外傷在前、是因，但我們應看到，并非外傷后都必然有死亡或不良后果。我們既不能因患者已有外傷，而開脫醫務人員誤診誤治的責任，也不能因醫務人員有一定的過錯而將傷者的一切后果全歸咎于醫方。只有當醫方違反外傷的診療處理規范的過失行為導致了誤診誤治，使本可得到及時有效救治的傷者失去或延誤了救治時機，最終造成更大人身傷害后果，即“因果關系”成立，才構成醫療事故。

所謂醫療過失行為，應是指醫務人員在主觀上存在疏忽大意或盲目自信的問題，從而在診療過程中發生違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章、診療護理規范、常規的嚴重不負責任的行為。我們認為，這種醫療過失行為應包括“錯誤的不作為”和“錯誤的作為”兩種類型。而上述列舉的誤診誤治原因，都是由于醫務人員在工作中主觀上存在疏忽大意或盲目自信的問題引起的。分析本文3例，醫方在診療過程中均有不同程度的不負責任的環節，表現為不仔細詢問受傷情況，不認真檢查傷情及臨床表現，術前術后對病情變化（包括全身情況、生命體征、受傷部位的手術指征等）不觀察或疏于檢查，甚至在手術中馬虎大意、剖腹探查術時不認真檢查腹腔出血情況、不仔細閱片等等作為和不作為的過失行為，明顯違反了外科有關外傷的診療常規和操作規范。因此，我們認為，此3個案例中，醫方對患者的后果都應負一定的責任。