“桑吉”輪碰撞燃爆事故致因與應急處置的分析與思考

殷 杰

(武漢理工大學 交通學院， 武漢 430063)

2018年1月6日20時，巴拿馬籍油船“桑吉”輪(載凝析油11.13萬t，船員32人，伊朗籍30人，孟加拉籍2人)與中國香港籍散貨船“長峰水晶”輪(載高粱約6.4萬t，船員21人，中國籍)在長江口以東約160 n mile處發生碰撞，導致“長峰水晶”輪受損失火，21名船員逃生，被附近的漁船救起。“桑吉”輪燃爆并于1月14日沉沒，事故造成3人死亡，29人失蹤。[1]此次事故為中國重大海上碰撞燃爆應急處置的典型事件之一，本文基于系統理論事故模型和流程方法(Systems Theoretic Accident Model and Processes, STAMP)從體系-系統的視角多層次深化分析事故成因，同時對“桑吉”輪碰撞燃爆事故應急處置過程中的焦點問題、關鍵環節進行分析，并提出加強海上搜救和重大海上溢油應急處置能力建設的設想。

1 基于STAMP模型的“桑吉”輪碰撞燃爆事故致因分析

相較于其他類型運輸模式，海上運輸通常被認為是一個以利潤為導向，專制、缺乏組織且工會弱化的行業[2-3]，其存在的多處過失可能帶來意想不到的交互，并最終導致安全體系的崩潰，造成事故的發生。[4]在這樣的系統中，由于操作失誤與后果直接相關，操作者的過失常被認為是事故的主要致因，因此對人為過失的識別和消除必須高度重視。人為因素也長期被認為是海上事故調查中至關重要的因素。然而，隨著對事故致因的系統研究，僅考慮個體可靠性的普遍安全分析法不能契合海上運輸這樣的復雜系統，需要從系統層面考慮各組成間的相互作用及影響。[5-6]在此背景下，專家學者提出從系統論角度出發的事故分析模型，如人為因素分析與分類系統(Human Factor Analysis and Classification System, HFACS)[7]、AcciMap[8]、STAMP[5]等。

STAMP模型把安全視為系統控制問題，從系統組成要素、層級間控制的不充分和安全約束的缺失來定義事故。該模型自被提出以來，已成功應用于軍事[9]、航空[10]、航天[5]、軌道交通[11]等領域。STAMP模型在海事領域目前尚未運用，具有一定的研究價值。本文使用STAMP模型，對“桑吉”輪碰撞燃爆事故從以下3個方面進行致因分析。

1) 統籌考慮系統的開發和操作，提出的影響行為和安全因素更有代表性，也注重各因素之間的約束與反饋關系。

2) 有助于分析了解事故全過程，并提出系統性建議，以提高系統整體安全性。

3) 提供更為正式和結構化的方法，適用于海事領域，是傳統海事調查的有益補充。

1.1 STAMP模型

STAMP作為事故分析模型，基于系統理論構建，側重于對系統設計、開發和運行中安全約束的不充分控制(執行)進行分析。STAMP模型將系統視為具有多個控制層級的結構。結構中的每個層級都對下屬層級的活動施加約束，事故僅在違反或未成功實施安全約束時發生。安全控制結構的原始設計可能存在不安全控制的可能性，且控制可能隨著時間的推移而降低。[12]基于STAMP模型的事故致因分析主要流程見表1。

表1 基于STAMP模型的事故致因分析流程[12]

控制結構是STAMP模型描述系統和分析事故的基礎，由控制層級、控制回路等組成。控制層級中高層子系統為低層子系統提供安全約束，并接受反饋和匯報，進而做出決策，修正系統內部狀態，保持系統動態平衡。控制回路指細化到每一控制層級自身的體系，以實現相應的控制功能。通過對控制回路中各環節的檢查可分析出導致控制對象失效的原因。

1.2 海上船舶通航安全控制結構

基于STAMP模型對控制結構的詮釋，結合海上運輸和海事實際，構建海上船舶通航安全控制結構見圖1。國際海事組織、國務院、交通運輸部等機構通過制定公約、立法和出臺規范標準，整體掌控海上運輸行業的安全管理工作；海事局、船級社等相關部門直接監督和指導船舶交管、船公司、驗船和維修機構的各項工作；船員接受船舶交管、船公司等的指導和約束，實際操縱船舶，并接收信息反饋。

圖1 海上船舶通航安全控制結構圖

1.3 “桑吉”輪碰撞燃爆事故致因分析

1.3.1危險與約束識別

事故中所表現出的系統危險是船舶碰撞燃爆，主要表現形式有：

(1) “桑吉”輪與“長峰水晶”輪發生碰撞，造成人命財產損失；

(2) “桑吉”輪在碰撞后發生燃爆，造成人命財產損失和環境污染。

據此可歸納出該事故總體控制約束為：船員安全有效操船，確保航行安全。

1.3.2失效行為識別

根據已知事故信息[1]，針對海上船舶通航安全控制結構中每一層級所涉及的參與方，分析其控制約束。在該事故中出現失效行為的參與方是兩船船員。船員對于下級控制層級的約束主要包括嚴格按照相關公約和規范，有效完成瞭望、判斷、避讓、駛過、讓清、交接班等行為，保證通航安全。因此，可得出其在該事故中的失效行為。

(1) 兩船船員均未保持正規瞭望，過于依賴電子瞭望，導致未及時察覺碰撞危險；

(2) 兩船船員均未采用有效手段判斷是否存在碰撞危險，以至于未及時采取避碰操作。

2 “桑吉”輪碰撞燃爆事故應急處置分析

2.1 “桑吉”輪碰撞燃爆事故應急處置過程

2.1.1應急響應

事故接報后，各級海上搜救中心立即響應，全力開展人員搜救，協調“海巡01”“東海救101”“中國海警2901”“深潛”等海事執法船、專業救助船、海警船等全速趕赴現場。救助船舶到達現場后，迅速構建現場指揮和救援平臺，為開展全面搜救創造條件。7日凌晨控制住處于漂航狀態的“長峰水晶”輪，救助了棄船的21名船員，并撲滅該船火情。

2.1.2開展海空立體搜救

事發地遠離我國大陸，距長江口約300 km，專業救助力量投送時間、補給時間長，可協調的過往商漁船數量少。救援初期，事發水域風高浪急，風力達7～8級，浪高達3.5 m，救援船舶需要克服惡劣氣象海況開展搜救。克服這些不利因素，現場開展立體化、地毯式不間斷搜尋，累計搜尋面積達8 800 km2，2018年1月8日打撈起1具遇難者遺體。

2.1.3難船滅火作業和登船搜救

由于難船始終處于爆燃狀態并伴有有毒氣體，在安全論證評估前提下，現場組織于10日至14日，實施多輪滅火作業，但滅火作業未取得實質效果。13日，在控制火勢的基礎上，安排“深潛”號抵近難船10 m范圍，4名救援人員抓住時機，冒險登船摸排重點部位，發現并帶回2具遇難者遺體，取回航行記錄儀，為事故調查保留重要證據。14日難船猛烈燃燒最終沉沒在距臺州正東方向約240 n mile。

2.1.4開展大規模清污作業

難船沉沒后，現場持續開展清污作業，清污船在現場清除海面溢油，掃測船對沉船位置及沉船姿態進行掃測，水下機器人和飽和潛水救生員對難船進行探摸。清污作業調集上海、浙江、山東等省份船舶、人員和海上溢油物資，結合衛星觀測和溢油漂移預測，開展溢油處置。截至4月中旬，累計出動船艇426艘，清污面積約1 100 km2。

2.2 處置工作關鍵環節分析

2.2.1海上人命救助

海上風險的存在及其后果的嚴重性決定了海難救助尤其是人命救助具有巨大的社會價值。中國海上搜救中心堅持生命至上，科學制定搜救方案，不遺余力開展搜救。

(1) 救援之初，在嘗試靠近難船的同時，將對可能棄船逃生的船員的搜救也作為重要的工作，在難船周邊、航行軌跡上展開了人命搜索;

(2) 始終沒有放棄希望，13日派出小分隊登船救援時也對難船可能存在幸存者的區域進行了搜尋，在確認基本無船員幸存后方撤離;

(3) 注重次生災害的防控，設置了航行管制區，在難船周圍10 n mile范圍設置警戒，防止過往船舶誤入導致次生災害。

2.2.2火災滅火

“桑吉”輪作為大型危險化學品船因其特殊功能及深層立體構造，消防搶救工作相當困難。

(1) 在救援船舶趕到時，船舶中前部均已劇烈燃燒，溫度高、濃煙，加之氣象、波浪等不利因素，導致救援船舶較難靠近；

(2) 載凝析油船舶發生燃爆事故在世界航海史上沒有先例。凝析油有劇烈的理化性質，燃燒產生大量有毒氣體，撲滅此類火災本身困難就極大，且事發后船體已破損，不具備封艙滅火、灌艙滅火的可行性；

(3) 難船既有浸水沉沒危險，也有燃爆沉沒危險，在噴射泡沫滅火時必須密切關注船舶浮態和火勢情況，時刻調整噴射角度。盡管滅火行動沒有取得明顯成效，但通過滅火行動控制了火情，為2018年1月13日登船救援打下了基礎，也及時發現船體燃爆異常，現場及時停止作業并撤離至安全范圍，確保救援船舶自身安全。

2.2.3沉船存油清除

盡管難船劇烈燃燒達9 d之久，但難船沉沒海面上仍出現較大面積的溢油，最大油膜面積約450 km2。1月底后大面積溢油被控制，僅有少量油污溢出。經水下機器人和飽和潛水人員勘察，難船仍留存有重質油，如再次泄漏將對我國及周邊國家海域造成持續性污染影響，上海打撈局通過實施深水條件下的濕法切割、焊接，完成母船與沉船油管接頭的連接，實施凝析油自沉船中抽取、轉運。8月31日，完成抽油作用，抽取油污水約70.3 m3，徹底消除污染源。

2.3 存在的問題

2.3.1我國重大海上溢油應急處置能力相對薄弱

目前，我國海上搜救力量主要依托專業救助力量、國家公務和軍隊力量和社會力量。交通運輸部救助打撈局作為我國的專業救助力量，在全國布局救助船舶74艘、救助直升機20架，已初步形成空中、水面、水下的立體救助能力，但相較于我國約300萬km2的管轄海域，力量仍顯不足；國家公務力量主要呈現“數量不少、個頭不大”的特點，能夠執行深遠海搜救任務的船舶較少；軍隊力量雖能勝任深遠海搜尋，但限于船舶的操縱性能，實際救助能力相對薄弱。因此，我國深遠海搜救能力與經濟社會發展需要、人民群眾安全保障的需求仍存在差距。對于散裝液體化學品等其他船載危險化學品泄漏污染事故，我國的應急處置經驗相對薄弱。[13]

2.3.2船載危險化學品事故應急隊伍專業化水平有待提升

近年來，我國廣泛開展水上突發事件和船舶污染應急人員培訓，但是應急隊伍實戰經驗有限，對散裝液體化學品事故應急仍不夠熟悉。目前我國針對船載危險化學品運輸事故的專業應急人才短缺，尤其缺乏復合型應急人才。

(1) 在指揮人員方面，船載危險化學品事故的應急反應涉及搶險打撈、應急救援、火災消防、環境監測、圍控清污等多個環節，要求指揮人員具備公共管理、船舶工程、水文、氣象、環保、化學品處置等各方面的專業知識；

(2) 在作業人員方面，現在水上溢油及陸上危險化學品事故的應急處置人員并不缺乏，缺少水上危險化學品事故應急處置的專業人員，尚未建立起綜合應急處置和救援隊伍，各類專業應急隊伍還不能實現“一隊多能”，主要原因就是缺乏復合型的專業應急人才;

(3) 在應急專家方面，涉及船載危險化學品事故的專家信息庫有待完善，既熟悉水上應急又精通危險化學品應急處置的專家相對較少，而專家在發生危險化學品事故應急反應中的作用尤為重要。

3 加強海上搜救和海上重大溢油事故處置能力的思考

3.1 進一步完善海上搜救“一案三制”

法制方面，我國已于1985年加入《1979年國際海上搜救公約》，但目前尚沒有頒布國家層面海上搜救的專門法規，參與搜救各方的法律定位、權利責任、處置程序缺乏法律依據。各地在處置海上搜救工作時，一方面是依據《突發事件應對法》《海上交通安全法》，此類法規相對寬泛，可操作性不強；另一方面是依據部分沿海省、市頒布的省級條例辦法，但存在立法層次不高、職責不夠明確等諸多問題，應推動國家《海上人命搜尋救助條例》的立法進程，推進現有法規和國際相關公約的接軌。預案方面，《國家重大海上溢油應急處置預案》已于2018年3月印發，明確事故處置的組織指揮體系、監測預警和信息報告、應急響應和處置、后期處置等環節的處置程序，但預案執行之初，應當加大人力資源、應急資金、技術和裝備、通信等保障力度，確保預案執行到位。機制方面，應當健全完善重大海上溢油應急聯動機制和新聞發布制度。

3.2 進一步加強溢油應急能力建設

1) 基礎設施設備方面，應強化救助基地建設，大力推進深遠海搜救、清污和航海保障能力建設，完善空間布局，加強航空器特別是專業固定翼教助飛機和遠海搜尋掃測設備建設。

2) 科技研究方面，應依托現有的溢油應急技術中心等機構，加快對危化品應急處置技術的研究。

3) 物資儲備方面，應增強海上應急處置大型關鍵船舶和配套設備的建造配置，提升海上危化品應急處置裝備水平，加強搜救力量和增加個人安全防護裝備。

4) 應急演練方面，應加有強針對性的應急演練，組織相關部門和單位舉行重大海上搜救和溢油應急演習。

5) 應急技術儲備方面，應加強與國內溢油應急處置技術研究機構的溝通聯系，通過舉辦溢油、危化品應急論壇等方式，掌握最前沿的理論基礎、技術能力和相關裝備。

3.3 建設海上重大溢油處置專業應急隊伍

在現有交通運輸部救助打撈局專業救助隊伍基礎上，根據海上重大溢油處置特點，建設培訓基地，開展針對指揮人員、作業人員等不同崗位人員的專業培訓，培訓應注重層次性、系統性、專業性和規范性，提高應急人員的專業技術水平。同時，選擇和培養各個相關專業領域的專家，建立符合實際需要的應急指揮專家庫應急隊伍。高素質專業人才隊伍是應急處置措施落地實施的根本，通過高層次、高強度、針對性強的訓練，切實提高人員綜合素質，遇有險情及事故，才可以做到“召之即來、來之能戰、戰之能勝”。

4 結束語

本文從“桑吉”輪碰撞燃爆事故致因與應急處置分析入手，認真總結此次事故應急處置的經驗教訓，在應急管理“一案三制”、應急處置能力建設和專業隊伍建設、有針對性的演習演練等方面提出了意見和建議。