醫保費用控制中運用醫保數據統計分析的思考

英勇

摘要：2018年12月24日，國務院提交全國人大常委會審議的報告顯示，我國醫療費用快速增長給醫保基金平穩運行帶來較大壓力，2017年職工醫保統籌基金和城鄉居民醫保基金分別有一些統籌地區出現當期赤字。醫保費用的控制成了政府、醫院及整個社會關注的焦點。本文在基于相關文獻研究以及自己多年工作實踐情況下，就如何確保醫保數據統計分析的真實、準確、完整、及時性，進而探析醫保費用控制中運用醫保數據統計分析思考。

關鍵詞：醫院? ?醫保? ?數據統計分析? 醫保費用控制

一、概述醫保數據統計分析工作思路

（一）從會計結算為目的統計分析

主要是以醫保經辦機構和定點醫療機構兩者間的醫保費用結算數據為途徑。定點醫療機構醫保部門把各診療科室產生的醫保費用同醫保經辦機構傳輸數據進行費用、人次等數據進行比對、并完成結算。賬目復核無誤后便可獲得所需醫保費用數據，進而對這些數據進行科學有效地分類匯總，從而為定點醫療機構提供有效地預算支持、預警指標以及數據分析等。

（二）以管理為目的進行統計分析

以管理為目的進行有效的統計分析是醫保定點機構的側重點，可以為醫保費用控制決策提供主要依據。主要有以下幾個途徑。一是從病種上進行分析。在實際的分析過程中，我們將同一病種以月度、季度以及全年數據來進行匯總和分析，再將這些數據與同期數據進行相互比對和分析，展示出各病種間醫保費用的趨勢。二是從費用構成比例上進行分析。如分析某病種中所消耗中、西藥費以及檢查費等比例情況，再分析藥費、檢查及住院等費用在超支費用的的占比情況。這種層層遞進的分析可以很好地確定在一個時間段內某個病種造成走動的原因及其費用構成。三是從目錄外項目上進行分析。如一些較為貴重的材料、藥品以及耗材等以病種來進行測算，即可得到這些目錄外費用在病種中的超支比重，再將金額和定額相比對，得出是否已經超出了醫保部門所撥付的定額，從而為后續選擇材料提供有力支撐。

二、醫保費用控制中存在的問題及原因

首先是改革措施不強。醫保政策整體協調性有待進一步增強，醫療、醫保、醫藥改革還需進一步聯動，藥品、耗材價格虛高問題仍較突出，其次是可持續性壓力加大。醫療費用快速增長給醫保基金平穩運行帶來較大壓力，2017年職工醫保統籌基金和城鄉居民醫保基金分別有一些統籌地區出現當期赤字，個別統籌地區甚至出現歷年累計赤字。三是費用結構有待優化。衛生總費用花在大醫院相對較多，流向基層醫療衛生機構相對較少;各地人均衛生總費用差異較大，區域間醫療衛生服務水平仍欠均衡;公立醫院醫療收入中，體現醫務人員勞務價值的診察、治療、手術、護理等收入占比較低。

三、確保醫保數據統計工作的全面、及時以及真實

2017年全國公立醫院醫療費用增長率為9.1%，將增長幅度控制在了10%以下。但其快速增長的勢頭已非常明顯。醫保數據統計分析是醫保費用控制的根基，基礎在于“統計”二字。因此，醫保數據統計同樣適用于統計法中對統計數據真實性、準確性、完整性、及時性的要求。

（一）堅持醫保數據統計工作的真實性

對于醫保數據統計真實性工作，其關鍵在于相關人員工作態度。因相關信息系統內部數據以及醫保信息數據統計等相關原始數據通常是以人工錄入為主。為此，醫院應當由客觀制度措施方面著手確保相關數據的真實性，避免主觀因素的影響。例，在進行信息數據錄入工作時，可安排2人進行，一人錄入，另一人復核檢查。

（二）堅持醫保數據統計工作的準確性

統計數據質量是統計工作的生命，準確性是統計數據質量在統計信息客觀真實性方面的體現，是醫保統計數據使用者的首要要求。醫保統計工作既有基礎工作的繁瑣性，又有政策法規的原則性，必須保證各種數據計算的精準性，從而為決策者更好的服務。

（三）堅持醫保數據統計工作的完整性

多樣化的醫療服務，以及病患者需求的多樣化醫保服務，使得醫保費用控制應當做好醫保數據完整性工作。此項工作要整合醫院醫保科以及財務科通力合作，同時各有關科室也要一同配合完成。就某個三甲醫院來說，其醫保科遵照病種分屬科室進行統計相關數據。另外，醫院負責醫保的科室還有運用互聯網或其他溝通軟件平臺和各個科室實現實時交流，并把數據做匯總保存，達到全覆蓋的效果。

（四）堅持醫保數據統計工作的及時性

對于醫保數據統計及時性工作，應配以應用各類HIS將內部相關數據供醫保科使用。例，就某病種影像檢查費用統計中，利用PACS技術系統與有關檢查申請單進行統計工作;就某病種人數統計工作，可利用掛號系統、配藥發藥系統以及磁卡系統等進行統計。由此可見，相關醫保數據的統計工作要配以不同信息系統進行寫作，實現彼此間互聯互通，實現醫保數據的及時性。

四、切實完成好醫保統計數據分析工作，確保醫療費用有效控制

（一）明確醫院管理主導地位

定點醫療機構應實行多層協調，上下監控、分級實施的管理體制來進行醫療費用控制。醫院領導授權，醫保辦公室為牽頭科室，聯合醫、藥、護一線醫務人員以及財務室和相關管理部門，實行綜合性控制措施。利用醫保系統對醫保住院患者的治療、檢查情況等其他醫保統計數據實時監測，密切掌控，發現普通疾病高收費等“異動”情況，立即嚴格審核，將發現的問題及時反饋給相關科室和部門，限期整改。

（二）對醫生進行績效考核管理

將醫保數據與醫務人員績效考核掛鉤。醫務人員在診療過程中要嚴格遵守各項診療常規，嚴格執行醫保目錄，做到因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，禁止過度醫療;嚴禁超量、超限、重復用藥;嚴禁實施與病情不相符的檢查、治療、用藥。將此項工作納入醫院績效考核管理的一個重要指標，采取建立一種激勵約束機制的方式，來達到醫保費用控制指標快速完成的目的。如超出醫保費用控制指標的1%，扣發獎勵性績效工資的5%，完成者獎勵5%。

（三）合理調整醫院運行成本

我國公立醫院占全國醫療資源總量的90%，處于絕對的壟斷地位。這些公立醫院不斷通過購買先進儀器，擴大病區等手段增加效益。醫院只有對醫療成本進行合理控制才能有效的控制醫療保險費用的增加。進行成本核算就是通過嚴格的統計手段，倒逼醫療機構不斷節約開支，主動降低醫療成本，來實現自我發展。在實際的診療活動中，其實醫院可以通過合理使用基本藥物目錄，減少重復檢查率，提高病床利用率，和降低誘導性醫療費用的支付等措施來有效降低醫療成本。以促使醫療資源的利用達到最大化，從而有利于醫保費用的有效控制。

（四）基于醫保數據對患者治療費用進行適當控制

當前，我國的醫療保險制度沒有限制參保人的就醫行為，也就是他們有選擇醫療機構和醫療方式的權利。參保患者選擇醫療機構，首先想到的就是大醫院，認為大醫院服務質量好，醫生水平高。但實際上并非如此，這種情況不但導致不少醫療資源出現浪費，同時也是造成醫保費用支出近些年來劇增的重要因素之一。針對該問題，筆者認為廣大醫院科室醫護人員應有責任將我國醫保政策宣傳到位，使患者準確判斷病情，讓他們能夠有效認識到病情之外，還應當引導其充分了解其所擁有的醫療保險，可以視病情輕重緩急選擇定點醫療機構就醫。這樣做不但能夠在有效利用現有醫療資源且保證療效情況下給患者治療費用予以了一定程度地降低，并且對于降低醫療費用也大有幫助。

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（作者單位：東光縣衛生和計劃生育局）