免疫相關(guān)膽汁淤積性肝病的病理學(xué)特征

免疫相關(guān)膽汁淤積性肝病是一組由異常自身免疫介導(dǎo)的肝膽炎性疾病，包括以小膽管損傷為主的原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC )和以中大膽管病變?yōu)橹鞯脑l(fā)性硬化性膽管炎(PSC)、免疫球蛋白G4相關(guān)性硬化性膽管炎(IgG4-SC)。這些疾病的診斷常需結(jié)合臨床表現(xiàn)、血清自身抗體及肝臟組織學(xué)進(jìn)行綜合判斷，尤其是臨床表現(xiàn)非特異性、自身抗體陰性的患者，肝臟病理組織學(xué)在診斷中發(fā)揮著重要作用。本文就這些疾病的病理組織學(xué)表現(xiàn)作一綜述。

1 PBC

原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC )，以往稱為原發(fā)性膽汁性肝硬化，后因并非所有患者都進(jìn)展為肝硬化而更名[1]。PBC是一種慢性肝內(nèi)膽汁淤積性疾病，組織學(xué)上以Hering管和小葉間膽管破壞為特征[2]。PBC多見(jiàn)于中年婦女，臨床表現(xiàn)為黃疸和瘙癢，結(jié)合堿性磷酸酶(ALP)升高和血清抗線粒體抗體(AMA)陽(yáng)性即可確診。通常無(wú)需行肝臟活組織檢查，僅當(dāng)AMA陰性或懷疑合并其他疾病時(shí)需行組織學(xué)檢查[3]。

1.1 組織學(xué)表現(xiàn)

PBC超早期病變?yōu)镠ering管(CK-19標(biāo)記)的破壞消失，早期的特征性表現(xiàn)為慢性非化膿性破壞性膽管炎(CNSDC)，又稱旺熾性膽管病變。以CD8+T細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞攻擊小葉間膽管(直徑40～100 μm)，可伴有嗜酸性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，偶見(jiàn)B細(xì)胞組成的淋巴濾泡及CD1a+的郎罕細(xì)胞[4]。有趣的是，大多數(shù)AMA陽(yáng)性、ALP正常者也會(huì)有明顯的膽管病變[5]。受損的膽管出現(xiàn)上皮水腫、不規(guī)則及凋亡，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(圖1A)及基底膜破壞。膽管破壞后磷脂樣物質(zhì)滲出誘發(fā)周圍組織細(xì)胞吞噬及上皮樣細(xì)胞聚集，形成非干酪樣壞死性上皮樣肉芽腫(圖1B)，CD11c免疫組織化學(xué)可提高檢出率[6]。結(jié)節(jié)性再生性增生也較為多見(jiàn)[7]。早期PBC的組織學(xué)分布不均，大塊或多處活組織檢查有助于提高確診率。隨著病變進(jìn)展，破壞的膽管會(huì)缺失，僅留下淋巴細(xì)胞聚集灶或過(guò)碘酸-雪夫(PAS)陽(yáng)性的膽管基底膜殘留物。膽管往往與肝動(dòng)脈伴行，門管區(qū)若出現(xiàn)孤立的肝動(dòng)脈需警惕膽管缺失的可能，必要時(shí)加用CK7或CK19以明確膽管數(shù)量，一般至少超過(guò)1/2門管區(qū)未見(jiàn)膽管即定義為膽管缺失。

門管區(qū)炎性反應(yīng)和膽管破壞通常會(huì)延伸至相鄰肝小葉，引起肝細(xì)胞損傷，形成類似于自身免疫性肝炎或病毒性肝炎的界面性肝炎。與之不同的是，PBC的界面炎常表現(xiàn)為膽汁性，即增生的細(xì)膽管可隨浸潤(rùn)的炎性細(xì)胞伸入肝界板內(nèi)。肝細(xì)胞出現(xiàn)羽毛樣變、銅結(jié)合蛋白沉積、膽汁淤積及Mallory-Denk小體，部分呈膽管上皮化生(CK7染色陽(yáng)性，圖1C)。此外，膠原纖維沉積會(huì)導(dǎo)致纖維間隔形成。中期PBC的典型表現(xiàn)為膽管缺失伴有膽汁淤積、橋接纖維化。隨著病變的進(jìn)一步進(jìn)展，PBC患者會(huì)出現(xiàn)膽汁性肝硬化(終末期)。與病毒性或酒精性肝硬化不同，PBC所致肝硬化的再生不太顯著，硬化結(jié)節(jié)中央仍保留中央靜脈，纖維間隔中見(jiàn)細(xì)膽管反應(yīng)，周圍常有水腫形成的空暈樣結(jié)構(gòu)，且結(jié)節(jié)大小不一，形成“七巧板樣”結(jié)構(gòu)。

圖1PBC的組織學(xué)特征A淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)膽管(箭頭) 蘇木精-伊紅染色 ×400B非干酪樣壞死性上皮樣肉芽腫 蘇木精-伊紅染色 ×400C肝細(xì)胞膽管上皮化生 CK7染色 ×200

1.2 分級(jí)和分期

PBC分期常沿用Scheuer和Ludwig系統(tǒng)[8-9]，兩者差異不大，均簡(jiǎn)單而易于操作，但其存在的問(wèn)題是：(1)判斷的主觀性較大；(2)肝臟活組織檢查的標(biāo)本較小，易產(chǎn)生抽樣誤差；(3)不能反映膽汁淤積程度。2010年Nakanuma等[10]提出了新的分級(jí)分期系統(tǒng)，其分期系統(tǒng)包括3項(xiàng)指標(biāo)：纖維化、膽管缺失和肝細(xì)胞內(nèi)銅結(jié)合蛋白(地衣紅染色陽(yáng)性)，每項(xiàng)分值為0～3，根據(jù)總和判斷組織學(xué)進(jìn)展程度。分級(jí)系統(tǒng)將膽管損傷和肝細(xì)胞損傷(包括界面炎和小葉炎)分開(kāi)計(jì)算。新系統(tǒng)較老系統(tǒng)更為復(fù)雜，但其優(yōu)勢(shì)在于：(1)通過(guò)纖維化、膽管缺失和膽汁淤積這3項(xiàng)指標(biāo)來(lái)判斷分期更為精準(zhǔn)；(2)新增的膽管和小葉炎性反應(yīng)強(qiáng)弱可反映免疫損傷的程度；(3)可有效減少肝臟活組織取材時(shí)因病變程度分布不均而引起的樣本誤差[11-12]；(4)與生物化學(xué)指標(biāo)及Child-Pugh分級(jí)有更好的相關(guān)性，可為終末期患者提供更多的預(yù)后預(yù)測(cè)信息[13]。

1.3 鑒別診斷

1.3.1 PSC PSC的典型組織學(xué)表現(xiàn)為“洋蔥皮樣”纖維化，與以旺熾性膽管損傷為表現(xiàn)的PBC鑒別并不困難。但當(dāng)兩者的組織學(xué)表現(xiàn)均不典型時(shí)(如細(xì)膽管反應(yīng)、膽管缺失、慢性膽汁淤積)，鑒別較為困難。一般而言，PSC的炎性反應(yīng)程度較輕，門管區(qū)中度炎性反應(yīng)則PBC的可能性大。

1.3.2 自身免疫性肝炎 少數(shù)PBC患者與自身免疫性肝炎(AIH)患者可出現(xiàn)自身抗體交叉陽(yáng)性，且PBC可有輕度界面性肝炎，AIH亦可伴有膽管損傷。組織學(xué)上最有效區(qū)分AIH與PBC的表現(xiàn)為，前者有小葉內(nèi)炎性反應(yīng)和嗜酸小體，但沒(méi)有旺熾性膽管病變及膽管缺失。

1.3.3 藥物性肝損傷 該病也會(huì)出現(xiàn)門管區(qū)炎性反應(yīng)、細(xì)膽管反應(yīng)和膽汁淤積，其與PBC的不同之處在于，藥物性肝損傷引起的細(xì)膽管反應(yīng)較輕，往往不伴有纖維化，且膽汁淤積出現(xiàn)在病程早期。

1.3.4 大膽管梗阻 一般情況下，該病可通過(guò)影像學(xué)檢查診斷，無(wú)需行活組織檢查。急性期的組織學(xué)表現(xiàn)為門管區(qū)水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及細(xì)膽管反應(yīng)。小葉內(nèi)膽汁淤積也可見(jiàn)，而PBC膽汁淤積一般見(jiàn)于晚期。此外，膽管缺失多見(jiàn)于PBC。

1.3.5 結(jié)節(jié)病 該病也可出現(xiàn)肉芽腫，但其數(shù)量較PBC更多，且肉芽腫周圍常伴有網(wǎng)狀纖維和纖維化，肺部常有病灶。

2 PSC

PSC是一種少見(jiàn)的以肝內(nèi)外膽管彌漫性纖維化甚至狹窄為特征的進(jìn)行性膽汁淤積性肝膽疾病，最終導(dǎo)致膽汁性肝硬化和肝功能衰竭[14]。

2.1 組織學(xué)表現(xiàn)

PSC的基本組織學(xué)改變是中等或大膽管(直徑>100 μm)管周纖維化以及膽管上皮變性、萎縮，最終被透明瘢痕組織取代，少數(shù)僅累及小膽管。由于進(jìn)展緩慢，不同患者可能在診斷時(shí)處于不同階段，因此組織學(xué)多樣。在病變初期，門管區(qū)輕度慢性炎性反應(yīng)伴有細(xì)膽管反應(yīng)，膽管和小葉內(nèi)炎性反應(yīng)均輕微(兒童患者例外，炎性反應(yīng)較重)，不伴有膽汁淤積。當(dāng)病變進(jìn)展后，門管區(qū)出現(xiàn)纖維化，進(jìn)而出現(xiàn)橋接纖維化和肝硬化。部分活組織檢查可見(jiàn)膽管缺失和典型“洋蔥皮樣”纖維化或纖維閉塞性膽管病變(圖2)。值得一提的是，“洋蔥皮樣”纖維化常常被過(guò)度診斷，尤其患者伴有潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)。通常情況下，采用活組織診斷該表現(xiàn)時(shí)需結(jié)合其他梗阻性膽道疾病的表現(xiàn)。PSC主要累及大膽管，肝穿刺活組織檢查的診斷率不高，采用手術(shù)切除標(biāo)本更易診斷。因此，只有在診斷小膽管型PSC或懷疑PSC-AIH重疊綜合征時(shí)才需行肝臟活組織檢查[15]。

圖2 PSC的“洋蔥皮樣”纖維化 MASSON染色 ×200

2.2 組織學(xué)分期

Nakanuma評(píng)分、Ishak評(píng)分及Ludwig評(píng)分系統(tǒng)均適用于PSC的組織學(xué)分期[16]。

2.3 鑒別診斷

PSC需與PBC、繼發(fā)性硬化性膽管炎、缺血性膽管炎以及IgG4-SC鑒別(詳見(jiàn)后文)。與PBC相比，PSC的膽管炎性反應(yīng)程度往往較輕，以膽管上皮變性、萎縮、消失為主，有時(shí)可見(jiàn)膽管周圍纖維化，而非干酪樣肉芽腫則多見(jiàn)于PBC。繼發(fā)性硬化性膽管炎往往發(fā)生于手術(shù)后、肝外結(jié)石、移植后等，結(jié)合臨床病史和影像學(xué)檢查易于鑒別。缺血性膽管炎是由于血流受阻造成局灶或廣泛的膽管損傷，多見(jiàn)于外科腹部手術(shù)或創(chuàng)傷所致的肝動(dòng)脈損傷、血栓性疾病等，其表現(xiàn)為上皮萎縮顯著，進(jìn)而脫落形成膽管鑄型，可有膽管缺失。

3 重疊綜合征

重疊綜合征指某些患者既有AIH的臨床和病理表現(xiàn)，又有PBC或PSC的特征。目前臨床上主要包括AIH-PBC和AIH-PSC。有研究顯示，5%～15%的PBC患者可合并AIH[17]。由于PBC可表現(xiàn)為門管區(qū)淋巴-漿細(xì)胞浸潤(rùn)及輕度界面炎，少數(shù)AIH患者也可表現(xiàn)為膽管損傷，因此組織學(xué)上診斷AIH-PBC重疊綜合征需謹(jǐn)慎。診斷時(shí)組織學(xué)上需同時(shí)滿足膽管炎和(或)膽管缺失及中-重度界面炎和(或)小葉炎。AIH-PSC重疊綜合征需在確診PSC的基礎(chǔ)上，組織學(xué)檢查見(jiàn)顯著的界面性肝炎伴淋巴-漿細(xì)胞浸潤(rùn)。總而言之，只有存在典型的界面性肝炎，并有明確的旺熾性膽管病變或纖維阻塞性膽管炎時(shí)，才可考慮有重疊綜合征的可能[18]。

4 IgG4-SC

IgG4-SC的臨床表現(xiàn)為梗阻性黃疸、膽管狹窄、管壁增厚、包塊形成及血清免疫球蛋白G4(IgG4)升高，其占所有IgG4相關(guān)疾病的5%～10%，常合并自身免疫性胰腺炎，多見(jiàn)于中老年男性，對(duì)激素治療反應(yīng)良好[19]。

4.1 組織學(xué)表現(xiàn)

IgG4-SC常累及大膽管，包括肝外、肝門部、門周部的膽管，故手術(shù)標(biāo)本更易于診斷[19]。受累的膽管管壁彌漫性增厚，也可表現(xiàn)為炎性包塊。IgG4-SC的組織學(xué)表現(xiàn)與其他臟器的IgG4相關(guān)疾病相似，主要包括：(1)大量淋巴-漿細(xì)胞浸潤(rùn)形成透壁性炎性反應(yīng)，常伴隨中量的嗜酸性粒細(xì)胞。膽管上皮通常完整，炎性反應(yīng)局限于門管區(qū)，僅少量會(huì)延伸至小葉內(nèi)。(2)纖維組織增生形成編織或螺旋狀，稱為席紋狀纖維化(圖3A)。(3)靜脈管壁被炎性細(xì)胞和纖維組織包繞，形成閉塞性靜脈炎。低倍鏡下見(jiàn)到未成對(duì)的動(dòng)脈時(shí)需警惕靜脈閉塞可能，彈力纖維染色有助于顯示病變，單純靜脈閉塞而無(wú)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)則需排除血栓機(jī)化[20]。(4)IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞計(jì)數(shù)應(yīng)選擇在最高表達(dá)區(qū)，觀察3個(gè)400倍的高倍視野區(qū)(HFP)后取均值，手術(shù)切除標(biāo)本的IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞>100個(gè)/HFP或活組織檢查標(biāo)本的IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞>10個(gè)/HFP有助于診斷(圖3B)。此外，IgG4陽(yáng)性細(xì)胞和(或)IgG陽(yáng)性細(xì)胞>40%有助于區(qū)分IgG4-SC與其他淋巴-漿細(xì)胞性膽管炎[21]。IgG4-SC的活組織檢查標(biāo)本的組織學(xué)多樣，門管區(qū)可有纖維化或漿細(xì)胞浸潤(rùn)、細(xì)膽管反應(yīng)，小葉內(nèi)炎性反應(yīng)、膽汁淤積也可見(jiàn)。相對(duì)特征性的表現(xiàn)包括IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞增多(>10個(gè)/HPF)及門管區(qū)炎性小結(jié)節(jié)(由梭形細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞組成)[22-24]。

圖3IgG4-SC 的組織學(xué)特征A席紋狀纖維化伴淋巴-漿細(xì)胞浸潤(rùn) 蘇木精-伊紅染色 ×200B大量IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn) IgG4染色 ×400

4.2 鑒別診斷

4.2.1 膽管癌 膽管癌和IgG4-SC均可表現(xiàn)為膽道梗阻，兩者的影像學(xué)檢查及臨床表現(xiàn)相似，有時(shí)需手術(shù)后才能明確；尤其當(dāng)血清IgG4在135～300 mg/dL時(shí)區(qū)分困難[25]。在組織學(xué)上，膽管癌組織中可見(jiàn)IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)，但多數(shù)是局灶性的。

4.2.2 PSC PSC的膽管損傷多在管腔面(膽管上皮)，伴有潰瘍形成，而IgG4-SC則表現(xiàn)為透壁性炎性反應(yīng)，膽管上皮受累較少[26]。閉塞性靜脈炎、席紋狀纖維化及炎性包塊提示IgG4-SC，PSC患者的靜脈管腔也可能阻塞，但不伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。需注意的是，PSC患者的大膽管可能有中量甚至大量的IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞。研究顯示23%(10/98)的PSC肝移植標(biāo)本中，IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞>10個(gè)/HFP[27]；另一項(xiàng)研究則提示5%(2/41)的 PSC標(biāo)本中IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞>100個(gè)/HFP[28]。因此，IgG4-SC的診斷除了依據(jù)IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞外，還需結(jié)合其他組織學(xué)表現(xiàn)。

4.2.3 濾泡性膽管炎 濾泡性膽管炎是一種罕見(jiàn)疾病，表現(xiàn)為肝門周圍膽管狹窄，組織學(xué)上膽管周圍見(jiàn)多個(gè)淋巴濾泡，可見(jiàn)IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞，但呈局灶性分布，且IgG4陽(yáng)性細(xì)胞和(或)IgG陽(yáng)性細(xì)胞<40%[29]，通常不伴有閉塞性靜脈炎和席紋狀纖維化。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，病理組織學(xué)在免疫相關(guān)膽汁淤積性肝病的診斷中發(fā)揮著重要作用。通常PBC以門管區(qū)慢性非化膿性破壞性膽管炎為主，PSC則炎性反應(yīng)較輕，以膽管周圍纖維化為特征，IgG4-SC兼有炎性反應(yīng)(IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn))和纖維化(席紋狀纖維化)。在膽管損傷方面，PBC引起小膽管破壞，PSC造成中-大膽管萎縮，而IgG4-SC患者的膽管上皮損傷不明顯。結(jié)合上述幾點(diǎn)可對(duì)這3種疾病進(jìn)行鑒別。對(duì)于組織學(xué)表現(xiàn)不典型的患者，病理科醫(yī)生與臨床醫(yī)生加強(qiáng)聯(lián)系和溝通有助于提高診斷率。