原發性三叉神經痛行微血管減壓術的經驗總結

侯前亮 趙占升 牛 俊 王雪源 王新軍

1)焦作市煤業集團中央醫院神經外科，河南 焦作 454102 2)鄭州大學第五附屬醫院神經外科，河南 鄭州 450052

三叉神經痛(tirgeminal neuralgin，TN)又稱痛性抽搐[1-3]，表現為一側顏面部三叉神經分布區內短暫性、陣發性劇烈疼痛，頻繁嚴重的疼痛發作常給患者帶來巨大的痛苦，嚴重影響生活質量。據文獻報道，其發病率(10～182)/10萬人[4-5]。臨床將該病分為繼發性三叉神經痛和原發性三叉神經痛[6-8]：繼發性三叉神經痛多由后顱窩局部占位性病變引起；原發性三叉神經痛多由三叉神經受到鄰近血管的壓迫引起。微血管減壓術(microvas-cular decompression，MVD)療效好、安全性高、復發率低，已成為公認的原發性三叉神經痛的首選治療方法[9-10]。本研究回顧性分析610例原發性三叉神經痛行微血管減壓術治療患者的臨床資料。

1 資料與方法

1．1一般資料選取焦作市煤業集團中央醫院2007-01—2017-01治療的原發性三叉神經痛患者610例，男357例，女253例，年齡25～69(43.3±2.7)歲；其中左側412例，右側198例；疼痛位于第一支分布區71例，第二支分布區103例，第三支分布區167例，第一、二支分布區117例，第二、三支分布區149例，所有分布區3例。病程1～37(12.5±3.1)a。患者均有卡馬西平治療經歷，部分有半月結甘油阻滯術、射頻熱凝術、三叉神經周圍支撕脫術及伽馬刀等治療經歷，療效不佳或無效。術前給予頭部磁共振檢查，明確排除CPA區占位性病變引起的繼發性三叉神經痛，行T2-3D-DRIV檢查，明確三叉神經同其周圍血管的關系(圖1A、D)。

1．2治療方法采用乙狀竇后入路，頭部前屈下垂15 °，向健側旋轉10 °，切口長5～7 cm，顱骨鉆孔形成直徑2～2.5 cm的小骨孔，骨孔外前至乙狀竇后緣，上至橫竇下緣，“⊥”狀打開硬膜，緩慢釋放腦脊液直到小腦自然塌陷，將離蛛網膜充分銳性分離，暴露三叉神經腦池段全段，探查三叉神經，找到壓迫的責任血管(圖1B、E)，將責任血管銳性分離并使其完全游離，并用Teflon墊棉墊至責任血管同腦干之間，使責任血管充分遠離三叉神經(圖1C、F)，三叉神經得到全程充分減壓，用地塞米松5 mg×1支+慶大霉素4萬U×1支+生理鹽水100 mL充分沖洗術區直至沖洗液變清，嚴密縫合硬膜，使用腦耳膠結合肌肉塊使硬腦膜縫合處進一步加固，逐層關閉切口。

1．3療效評價標準采用Brisman療效評定標準[11]評價療效：(1)治愈：術后疼痛完全消失；(2)顯效：術后疼痛緩解>90%，偶爾服用藥物；(3)有效：疼痛減輕，但仍需服藥；(4)無效：術后疼痛無緩解。

2 結果

2．1術中情況術中見小腦上動脈壓迫224例，小腦前下動脈276例，基底動脈壓迫36例，異行的椎動脈壓迫3例，靜脈壓迫21例，多根血管共同壓迫50例(包括小腦上動脈和小腦下動脈共同壓迫，小腦上動脈或下動脈同巖靜脈共同壓迫等)。

2．2術后情況術后476例(78.03%)治愈，79例(12.95%)顯效，55例(9.02%)有效，45例(7.37%)無效。隨訪1～10 a，平均5 a，其中519例治愈(85.08%)，31例顯效(5.08%)，27例有效(4.42%)，33例無效(5.40%)。出院時無效的患者術后觀察3個月后7例轉為治愈，5例轉為有效。術后出現聽力障礙12例，出現面癱4例，面部麻木6例，腦脊液漏11例。治愈患者中13例術后復發，其中5例再次行微血管減壓手術治愈。

3 討論

原發性三叉神經痛的發病機制目前仍未明確[12-20]，但微血管壓迫學說已經為大多數專家接受。微血管減壓術可以有效止痛，不留面部麻木等后遺癥，長期療效好，復發率低，是一種安全有效的術式[21-30]。AAN-EFNS指南已將微血管減壓術推薦為首選的外科治療方法[31]。患者得到確診后，頭部MR檢查明確三叉神經周圍存在責任血管壓迫，如果沒有明顯的手術禁忌證，可作為首選治療方案[32]。MVD手術成功的關鍵是術中責任血管的判斷，術中要將三叉神經入腦干區到Meckel窩的腦池段常規全程探查[33]，充分松解其周圍的蛛網膜，對于存在壓迫和接觸關系的血管均給予處理。關于原發性三叉神經痛的MVD治療經驗總結如下。

術中：(1)切口：發跡內直切口或弧形切口，根據患者體型切口5～7 cm，要暴露乳突根部及二腹肌溝后緣。(2)骨窗：直徑約2.5 cm，骨孔由二腹肌后端處向上及前后方擴大，要求外側至乙狀竇后緣，上側至橫竇下緣。(3)硬腦膜切口：“⊥”或弧形切開，要盡可能：平行至顱底方向。(4)釋放腦脊液：將橋小腦角池銳性打開，緩慢釋放腦脊液直至小腦組織自然下陷，不用腦壓板牽拉，術中注意控制腦脊液釋放的速度，不宜過快，釋放腦脊液過快可能引起橋靜脈撕裂出血，使手術進行困難。(5)小腦的保護：充分釋放腦脊液后，小腦自然下陷，小腦組織順應性增加，用明膠海綿條+腦棉條保護小腦組織：吸引器將小腦輕輕下壓，進一步顯露術野，主張術中“零牽拉”技術，但不是術中完全不牽拉，是指術中不用腦壓板牽拉，腦脊液釋放完全后，小腦組織順應性好，用吸引器輕輕無損下壓小腦組織。(6)蛛網膜的處理：堅持銳性處理的原則，如不是術中處理責任血管需要，面聽神經處及其向下方的蛛網膜盡量不要打開。(7)巖靜脈的處理：術中巖靜脈游離度小，影響小腦組織的下陷及術野的進一步暴露時，可剪開巖靜脈的蛛網膜袖套，能獲得良好的術野；靠近顱底方向的巖下靜脈影響三叉神經及責任血管的暴露時可以電凝切斷；巖上靜脈不建議切斷，尤其以下情況：巖上靜脈的屬支主要引流來自腦干的靜脈血；巖上靜脈屬支經靜脈動脈化；術野可見巖上靜脈屬支很少有異常粗大，預計切斷后其他屬支代償困難，巖上靜脈切斷后可能引起小腦、腦干出血或梗死，甚至危及患者生命[34，41-45]。(8)責任血管的處理：MVD手術成功的關鍵取決于術中準確找到責任血管和三叉神經的充分減壓[35-36，46-50]，責任血管一般呈襻狀壓迫三叉神經出腦干處或腦池段，充分分離周圍蛛網膜后，責任血管離開神經，血管位于三叉神經出腦干處時用Teflon棉將其墊開，使其離開三叉神經，責任血管位于腦池段壓迫時，有時難以墊開，此時需將責任血管懸吊于顱底或小腦幕上，以達到三叉神經充分減壓[51-59]。基底動脈或椎動脈壓迫時，由于其粗大且往往將三叉神經壓迫呈角，單純的墊入Teflon棉難以充分減壓，此時需將CPA區蛛網膜充分打開，暴露責任血管近心方向，將責任血管由后組腦神經及面聽神經處用Teflon棉逐漸推向顱底方向(稱為“架橋法”)，再以Teflon棉+耳腦將基底動脈或椎動脈粘合固定在顱底硬膜[37-38，60-68]。本組39例基底動脈或椎動脈壓迫患者均用此方法，術后疼痛完全消失。術中巖靜脈壓迫時，將巖靜脈充分游離后用Teflon棉可充分墊開。(9)硬腦膜縫合：硬腦膜的嚴密縫合是預防術后腦脊液漏的關鍵，但硬腦膜縫合后往往難以做到滴水不漏，前期發生11例腦脊液漏，后來采用肌肉塊+腦耳膠加固硬腦膜縫合處，術后再也未發生腦脊液漏。

圖1 A、B術前行磁共振T2-3D-DRIV檢查示三叉神經出腦干處血管存在壓迫關系；C、D術中見小腦上動脈于三叉神經出腦干處壓迫，判斷其為責任血管；E、F見Teflon墊棉墊于責任血管和腦干之間，使責任血管離開三叉神經 紅色箭頭：責任血管；黃色箭頭：三叉神經；藍色箭頭：Teflon墊棉Figure 1 A，B：preoperative magnetic resonance T2-3D-DRIV examination showed that there is compression relationship between the trigeminal nerve and the brain stem．C，D：the upper cerebellar artery was compressed at the brain stem of the trigeminal nerve，and it was judged to be the responsible blood vessel．E，F：Teflon pad between the responsible blood vessel and the brain stem，so that the responsible blood vessels leave the trigeminal nerve．Red arrow：responsible blood vessels；yellow arrow：trigeminal nerve；blue arrow：Teflon cotton pad

術后：(1)腦脊液漏：本組發生11例腦脊液漏，其中7例經絕對平臥后逐漸愈合，4例因腦脊液漏再次行手術治療，術中發現打開的乳突氣房未能完全封閉，硬腦膜未能徹底嚴密縫合，后來采用肌肉塊+腦耳膠加固硬腦膜縫合處，使硬腦膜縫合后做到滴水不漏，充分骨蠟封閉乳突氣房，未再發生腦脊液漏。(2)面部麻木及面聽神經損傷：術后出現面部麻木及面聽神經受損多與術中的過分牽連致神經受損，三叉神經感覺根供血動脈、面神經供血動脈或內聽動脈受損，使用雙極電凝時的熱傳導損傷等有關。因此，建議術中“零牽拉”，盡量不打開面聽神經處的蛛網膜，小心精細的顯微操作、必須使用雙極電凝時小功率等可有效降低面部麻木、聽力障礙、面癱的發生率。本組4例術后出現面癱，其中1例為術后第1天出現，3例為術后7～10 d，4例半年后面癱消失；12例聽力障礙患者，經治療后10例半年內恢復，2例未恢復；6例面部麻木術后3個月內恢復。(3)術中及術后的出血：MVD手術的手術操作空間有限，一旦發生出血十分被動。出血多是由于術中的牽拉引起巖靜脈根部的撕裂，術中充分釋放腦脊液，注意“零牽拉”，小心操作，打開巖靜脈的蛛網膜袖套增加其游離度等可有效避免巖靜脈的撕裂。當撕裂發生時，不要用雙極電凝灼燒，可能會引起撕裂的進一步加重，需用明膠海綿耐心壓迫止血，往往可以取得很好的止血效果。(4)頭痛、頭暈：術中注意保護小腦組織，避免出血，術后充分的沖洗排除術區的空氣和血性物，可有效減少術后頭痛、頭暈的發生。(5)延遲治愈：原發性三叉神經痛MVD術后存在延遲治愈的現象，但一般不會超過3個月。本組7例出現此現象，對于個別術后疼痛未緩解的患者，不要盲目二次手術。

MVD術后有一定的復發率，且同時間呈正相關。研究[39，69-78]認為，復發的主要原因是植入物炎性增生并使神經與血管發生粘連，并建議復發患者首選三叉神經根切斷術。本組13例術后復發，其中5例再次行MVD術，術中發現植入物同三叉神經粘連，將粘連松解，重新植入Teflon棉，獲得治愈。術中對于有良好支點的責任血管，在植入Teflon棉墊開責任血管時，注意避免其與三叉神經的接觸。對于沒有良好支點的責任血管，有研究提出采用責任血管“懸吊法”[40，79-81]，但受后顱窩狹小及神經血管阻擋，很難實施，我們改進為“補片懸吊法”，用條狀腦膜補片將責任血管懸吊在小腦幕或顱底的硬膜上，此方法操作難度低且可有效避免因術后植入物與三叉神經接觸，減少術后復發的可能[82-88]。

微血管減壓術作為原發性三叉神經痛治療的首選方法已經得到公認，手術成功的關鍵是責任血管的準確識別和三叉神經的全程充分減壓[89-92]。術中可用“墊開”“懸吊”“架橋”等方法處理責任血管，使其離開三叉神經，達到對三叉神經的完全減壓[93]。同時主張術中“零牽拉”技術、不用電凝雙極、術中精細操作、充分保護小腦以及硬腦膜的嚴密閉合等可有效減少術后并發癥的發生。