低頻rTMS聯(lián)合作業(yè)療法在缺血性腦卒中恢復期中的應用

孔培培 陳 穎 翟清華 許夢雅△ 鐵新琴 王 靜

1)鄭州大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)康復科，河南 鄭州 450003 2)鄭州大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

缺血性腦卒中為臨床常見腦血管癥病，患者即使經(jīng)對應規(guī)范治療，仍會遺留不同程度肢體功能障礙及神經(jīng)功能缺損癥狀，對其日常工作及生活造成了極大影響[1-2]。同時，因缺血性腦卒中遺留不同程度功能障礙后康復時間較長，因此易導致患者出現(xiàn)一定程度的抑郁、焦慮等情緒，對患者身心健康狀態(tài)及機體功能康復效果均造成了不利影響[3]。因此，應采取何種措施對缺血性腦卒中恢復期患者實施干預仍是研究熱點。作業(yè)療法為臨床重要康復訓練措施，在腦血管疾病康復中應用較廣泛，其主要是選擇性指導患者通過設計與利用治療活動而提升其工作、自理和獨立活動能力，以此促使其日常生活能力恢復，最大程度改善社會、心理及軀體功能[4-5]。此外，rTMS(重復經(jīng)顱磁刺激)為近些年得到推廣應用的神經(jīng)刺激技術，具有無創(chuàng)性及無痛性等優(yōu)勢，其主要利用刺激大腦皮質(zhì)可造成遠隔部或局部神經(jīng)元興奮性變化，以此抑制或興奮大腦皮質(zhì)功能，已逐漸成為腦血管疾病重要康復措施[6-8]。本研究選取鄭州大學第二附屬醫(yī)院缺血性腦卒中恢復期患者98例，探討低頻rTMS聯(lián)合作業(yè)療法應用效果。

1 資料與方法

1．1一般資料選取鄭州大學第二附屬醫(yī)院2016-10—2018-06收冶的缺血性腦卒中恢復期患者98例，按隨機數(shù)字表法分為對照組(n=49)與研究組(n=49)，2組性別、年齡、病程、合并疾病、抽煙及喝酒情況等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)鄭州大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1．2選取標準

1．2．1 納入標準：①經(jīng)MRI、CT等檢查確診為缺血性腦卒中，且疾病處于恢復期；②無交流障礙，可清楚表達主觀感受；③知曉本研究，簽署同意書。

1．2．2 排除標準：①存在精神障礙家族史及病史者；②存在認知功能障礙者；③存在癲癇病史者；④體內(nèi)存在金屬植入物者；⑤合并全身性重度感染性疾病者；⑥合并腎、肝功能障礙者；⑦合并免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及血液系統(tǒng)重度病變者。

1．3方法

1．3．1 對照組：采取作業(yè)療法：①第1個月重點進行基本日常生活能力訓練，主要包括學習、步行、如廁、操作輪椅、剪指甲、洗澡、梳頭、剃須、刷牙、洗臉、單手進餐、拄拐行走、輪椅轉移、穿脫鞋襪衣褲等，3次/d，20～30 min/次；②第2個月將基本日常生活能力訓練頻次增加至30～45 min/次，5次/d，參照具體功能狀態(tài)，逐漸增加工具性日常生活活動能力訓練，主要內(nèi)容包括閱讀一定難度讀物，參與娛樂活動、社交活動、戶外行走，并進行洗衣服、洗菜、洗碗、做飯、打掃房間、整理衣服及生活用品等，30～45 min/次，5次/d；③于不影響基本日常生活能力訓練前提下，重點進行工具性日常生活活動能力訓練，45～60 min/次，7次/d，若訓練期間患者出現(xiàn)疲憊等情況則適當減少訓練頻次、縮短時長。

1．3．2 研究組：于對照組基礎上采取低頻rTMS，設備選取CCY-IA型rTMS儀(武漢依瑞德公司)，取半臥位或臥位，緊閉雙眼，磁刺激線圈對準左側背外側前額葉，與頭皮切面間隔0.5 cm左右，強度為80%運動閾值(MT)，頻率為0.5 Hz，各序列50個脈沖，每序列間隔5 s，每次包括30個序列，共28 min，1次/d，5次/周，間隔2周對MT進行1次測定，并對其治療強度予以調(diào)整。2組均持續(xù)干預3個月。

1．3．3 檢測方法：抽取空腹靜脈血4mL，離心(3 000 r/min，10 min)處理，取上清液，以美國Bio-RAD公司Bio-RAD550型酶標儀與配套試劑盒經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測定血清神經(jīng)細胞因子[神經(jīng)生長因子(NGF)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)]水平。

1．4觀察指標(1)統(tǒng)計2組認知功能及肢體運動功能評分，干預前及干預3個月后依據(jù)MMSE(簡明精神狀態(tài)檢查量表)、FMA量表(Fugl-Meyer)對認知功能、肢體運動功能予以評估，且FMA及MMSE評分越高則恢復效果越好[9]。(2)干預前及干預3個月后統(tǒng)計2組運動誘導電位(MEP)、中樞傳導時間(CMCT)，通過肌電圖誘導電位儀測定。(3)干預前及干預3個月后統(tǒng)計2組血清NGF及BDNF水平。(4)干預前及干預3個月后統(tǒng)計2組執(zhí)行能力評分，依據(jù)執(zhí)行缺陷綜合征行為學評價表(BADS)評估，評分范圍0～24分，評分越高執(zhí)行能力越好[10]。

2 結果

2．12組MMSE及FMA評分比較干預前2組MMSE及FMA評分無顯著差異(P>0.05)，干預3個月后2組MMSE及FMA評分均較干預前增高，研究組高于對照組(P<0.05)。見表2。

2．22組MEP及CMCT評分比較干預前2組MEP及CMCT無顯著差異(P>0.05)，干預3個月后2組MEP及CMCT評分均較干預前減少，研究組少于對照組(P<0.05)。見表3。

2．32組血清NGF及BDNF水平比較干預前2組血清NGF及BDNF水平間無顯著差異(P>0.05)，干預3個月后血清NGF及BDNF水平較干預前增高，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表4。

2．42組BADS評分干預前2組BADS評分間無顯著差異(P>0.05)，干預3個月后2組BADS評分較干預前增高，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表1 2組一般資料比較

表2 2組MMSE及FMA評分比較分)

表3 2組MEP及CMCT評分比較

表4 2組血清NGF及BDNF水平比較

表5 2組BADS評分比較分)

3 討論

缺血性腦卒中患者因腦組織損傷可間接或直接影響相關神經(jīng)遞質(zhì)與其受體改變，如促皮質(zhì)激素釋放激素、P物質(zhì)、神經(jīng)肽、5-HT及谷氨酸等，且腦卒中所致軀體功能障礙、家庭或社會地位改變等也可在一定程度上引發(fā)負性情緒，致使其抵觸康復訓練，不利于機體功能恢復[11-14]。因此，如何對缺血性腦卒中恢復期患者予以有效干預仍是研究熱點。

缺血性腦卒中康復機制在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能及結構上具備可塑性和重組能力，主要指神經(jīng)系統(tǒng)具備適應環(huán)境改變的能力，可于功能及結構上發(fā)生變化，形成新通路完成學習過程。傳統(tǒng)院外康復措施主要集中于自我康復訓練、藥物控制、改變不良生活方式等，但由于其缺乏對應康復設施及康復技能，導致其實際應用存在局限性[15-17]。而作業(yè)療法主要是基于腦部具有可塑性的理論基礎，通過重復訓練基本日常生活活動能力，于病灶周邊形成新神經(jīng)通路，從而有效發(fā)揮中樞神經(jīng)代償作用及重組產(chǎn)生，持續(xù)對大腦皮質(zhì)功能進行重組，以此形成肢體自高級中樞控制的運動模式[18-19]。本研究于實施作業(yè)療法時注重結合患者具體情況，選取實際生活所需應用的作業(yè)訓練措施，包括個人衛(wèi)生、基本交流、洗澡、更衣、飲食、輪椅移動等，并對功能改善方面鼓勵、引導患者進行閱讀、參加社交活動、戶外行走、家務等，以此促使其對社會適應能力逐漸恢復，對緩解患者負性情緒狀態(tài)也具有一定積極意義。但本研究結果發(fā)現(xiàn)，干預3個月后研究組MMSE及FMA評分等改善效果與臨床預期仍存在一定差距。

rTMS是近年來發(fā)展起來的一種無痛、非侵入性的新型技術，可用于改善大腦皮層功能，其所應用的磁信號可無衰減穿透顱骨對腦神經(jīng)產(chǎn)生刺激性作用，大腦實質(zhì)內(nèi)會在磁場作用下產(chǎn)生感應電流，從而對腦神經(jīng)元產(chǎn)生刺激，并可根據(jù)工作參數(shù)不同，大腦或暫時抑制或暫時興奮，可作為輔助康復干預的方法促進腦的可塑性[20-22]。研究指出，rTMS可通過脈沖磁場直接作用于大腦單側某一特定的皮質(zhì)部位，利用感應電流對腦細胞動作電位產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，并引發(fā)遠處或皮質(zhì)局部神經(jīng)元興奮性變化，誘導神經(jīng)網(wǎng)絡重構，從而對神經(jīng)祖細胞及神經(jīng)干細胞分化及增殖產(chǎn)生刺激性作用，并可通過軸突間作用使其遠端也同樣可以產(chǎn)生治療作用，可有效改善和調(diào)節(jié)腦功能[23-26]。此外，低頻rTMS可對大腦皮質(zhì)興奮性產(chǎn)生一定調(diào)節(jié)作用，從而增加邊緣系統(tǒng)及紋狀體多巴胺生成量，增加乙酰膽堿類神經(jīng)遞質(zhì)、5-羥色胺及去甲腎上腺素表達水平，擴張腦血管并增大腦局部血流量。同時，低頻rTMS可對區(qū)域腦血流和新陳代謝產(chǎn)生一定影響，于缺血狀態(tài)下向腦組織提供長時程保護，可持續(xù)到刺激停止后1個月。以此減少患者的神經(jīng)功能缺損，且能對腦部神經(jīng)遞質(zhì)表達予以調(diào)節(jié)，以此有效改善臨床癥狀[27-28]。本研究顯示，干預3個月后研究組MMSE、BADS及FMA評分高于對照組，MEP及CMCT改善幅度較對照組更加顯著(P<0.05)，表明于作業(yè)療法基礎上應用低頻rTMS，可更有效恢復缺血性腦卒中恢復期患者認知功能及肢體運動功能，改善其執(zhí)行能力。主要原因：rTMS可導致局部灰質(zhì)血流計量依賴性改變及皮質(zhì)代謝改變，并推測rTMS可于缺血性腦卒中臨床治療中改變腦組織區(qū)域血流量，進而改善神經(jīng)可塑性蛋白質(zhì)代謝，對神經(jīng)組織產(chǎn)生保護作用，調(diào)整腦神經(jīng)遞質(zhì)分布，恢復神經(jīng)功能[29-30]。另有研究指出，低頻rTMS可促進額葉皮質(zhì)下白質(zhì)修復及生長，并能提高腦內(nèi)三磷酸腺苷水平，改善腦代謝狀態(tài)，對記憶功能及認知功能等恢復均具有重要作用[31-33]。

此外，缺血性腦卒中病情進展及神經(jīng)功能與NGF及BDNF表達水平異常關系密切，因此本研究嘗試對缺血性腦卒中恢復期患者經(jīng)作業(yè)療法及低頻rTMS干預后上述指標水平變化情況進行探究分析，結果發(fā)現(xiàn)干預后研究組血清NGF及BDNF水平高于對照組(P<0.05)。NGF及BDNF均為機體中重要神經(jīng)營養(yǎng)蛋白物質(zhì)，在海馬和皮質(zhì)中分布極為廣泛，可對神經(jīng)元予以保護，并促進突觸再生，減輕外源性及內(nèi)源性損傷因素對神經(jīng)元產(chǎn)生的損害程度[34-37]。研究指出，NGF及BDNF還可為多巴胺神經(jīng)元、NE神經(jīng)元及5-HT神經(jīng)元提供營養(yǎng)及支持，促進神經(jīng)遞質(zhì)合成，而缺血性腦卒中發(fā)病后，可致使神經(jīng)細胞大量壞死、NGF及BDNF合成量減少，NGF與BDNF含量不足可致使神經(jīng)細胞所受保護進一步削弱，并導致神經(jīng)系統(tǒng)處于神經(jīng)細胞因子含量減少及神經(jīng)元受損這一惡性循環(huán)狀態(tài)中[38-41]。因此上述結果可證實，作業(yè)療法及低頻rTMS聯(lián)合干預方案還可有效提升缺血性腦卒中恢復期患者血清神經(jīng)細胞因子含量，對恢復認知功能具有重要意義[42-53]，但其具體作用機制仍需進一步探究證實。

作業(yè)療法聯(lián)合低頻rTMS對缺血性腦卒中恢復期患者實施干預，可增加血清神經(jīng)細胞因子含量，利于改善其認知功能與肢體運動功能，并提升其執(zhí)行能力。