集束化護理預防胺碘酮致靜脈炎的應用

倪曉蘇，王立春，金秋桂，徐 紅

（泰州市人民醫院 江蘇 泰州 225300）

鹽酸胺碘酮為苯呋喃類衍生物，是以鉀通道阻滯為主的Ⅲ類抗心律失常藥物，靜脈注射起效快，為臨床抗心律失常的一線用藥,廣泛應用于各種室性及室上性心律失常。臨床上由于種種原因未選擇從中心靜脈注射，絕大部分采用外周靜脈注射，而外周靜脈可耐受的PH值為6.5，加之鹽酸胺碘酮注射液的PH值只有2.5～4.0，且滲透壓較高，對局部皮膚組織有較強的刺激性，極易引發靜脈炎[1]，給患者帶來身心痛苦，甚至延長住院時間。集束化護理是臨床一種新型護理干預模式，是經臨床證實能改善患者結局的一組綜合性干預方式，可以將每一個護理環節進行優化組合，從而有效地改善護理質量及患者的預后[2]。為降低胺碘酮注射液在淺靜脈使用中靜脈炎的發生率，本研究探討了集束化護理在預防鹽酸胺碘酮所致淺靜脈炎中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月～6月入住我院靜脈注射胺碘酮的患者30例為對照組，男15例，女15例，年齡32～85歲；2017年7月～12月入住我院靜脈注射胺碘酮的患者30例為觀察組，男14例，女16例，年齡33～82歲。納入標準:使用外周靜脈注射胺碘酮的患者；在靜脈注射胺碘酮前1 h沒有靜脈使用其他藥物；靜脈注射胺碘酮累計時間為24～72 h。兩組患者在年齡、性別等基本情況、胺碘酮使用總劑量及時間等方面差異均無統計學意義（p＞0.05）。

1.2 方法 對照組采用一般護理，具體包括選取靜脈，觀察藥物的療效、副作用及進行相關健康宣教等。觀察組應用集束化護理策略，具體實施如下：（1）了解藥物的性質，合理配置藥液。仔細閱讀藥品說明書，注意稀釋藥液的選擇，一般選擇5%的葡萄糖液；同時與醫生溝通，掌握好藥物的濃度。改變原來的配置濃度，通常臨床用藥為5%葡萄糖44ml+胺碘酮300mg以6mg/ml使用微量注射泵靜脈泵入，改為5%葡萄糖47ml+胺碘酮150mg以3mg/ml靜脈泵入；或配置成5%葡萄糖150ml+胺碘酮300mg以2mg/ml靜脈泵入，值得注意的是這種配置方式對于心功能差的患者要特別關注出入量的變化，防止入量過多影響心功能。通過降低配置藥液的濃度，同時增加輸注速度，確保進入患者體內的治療用量不變，從而減輕藥液對局部血管的刺激。（2）淺靜脈的選擇。加強護理人員的培訓,提高穿刺成功率，選擇充盈、粗大、易固定、避開關節的上肢靜脈。有文獻報道，選用前臂近肘部頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈較好。連續輸注胺碘酮時，應注意避免長時間在同一靜脈輸注，應定期更換穿刺部位[3]。建立兩路淺靜脈通路，每6h交替輸注。胺碘酮應單獨一路靜脈泵入，不與其他藥物合用靜脈，特別是血管活性藥物。對于血管條件差的患者嘗試使用頸外靜脈置管，對預防靜脈炎的發生也起到了很好的效果，相關研究也已證實[4]，但應避免反復穿刺，造成血管的損傷。（3）加強巡視及用藥的觀察。胺碘酮的靜脈應用多采用微量注射泵，發生外滲時不易被發現。護士應按時巡視，及早發現有無外滲及靜脈炎的先兆，及時處理。淺靜脈留置針需妥善固定,對意識不清、躁動或老年患者，要增加固定措施,必要時用托板固定穿刺部位,也可用繃帶固定。（4）向患者宣教胺碘酮使用的目的、注意事項及主要不良反應，說明使用的必要性，以取得患者的配合，告知患者如果出現穿刺點疼痛或腫脹不適請立即告訴護士，及時處理，減少靜脈炎的發生。（5）預防性措施。開始用藥時在穿刺點上方用透明貼或薄型泡沫敷料預防性保護,輸注完畢用5%葡萄糖10ml推注,沖凈藥液,縮短藥物在血管內的停留時間，所有輸注過胺碘酮的留置針在暫停用藥后全部拔除；拔針時將患者肢體適當抬高，用指腹順著血管走向按壓穿刺點3～5min，防止血液、藥液滲出，從而避免靜脈炎的發生。拔除后局部可涂抹喜遼妥軟膏。（6）護士長加強督查，與科主任溝通共同制定心內科靜脈使用胺碘酮的流程，并進行專項質控，以提高用藥的安全性及有效性。

1.3 評判標準 采用靜脈治療護理實踐指南靜脈炎分級：0級，無癥狀；1級，輸液部位發紅，伴或不伴疼痛；2級，輸液部位疼痛，伴有發紅和（或）水腫；3級，在2級靜脈炎基礎上出現靜脈條索狀改變；4級，不但有3級靜脈炎的改變，且靜脈條索狀長度大于2.5cm，有膿液流出[5]。

1.4 統計學處理 本次研究采用SPSS17.0統計學軟件進行數據處理分析，計量資料兩組間比較采用t檢驗，計數資料采用率（%）表示，采用秩和X2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對兩組患者發生靜脈炎原因進行分析 觀察組主要原因是藥物因素，對照組主要原因是藥物因素和護士的原因，其中兩組患者靜脈選擇不當及護士宣教不到位發生率對比差異較大，有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者靜脈炎發生原因對比分析[n(%)]

2.2 兩組患者靜脈炎發生率 觀察組16.7%低于對照組70.0%，1級靜脈炎觀察組10.0%低于對照組50.0%，差異對比均有統計學意義（P＜0.05），單純2級和3級靜脈炎的比較，兩組差異無統計學意義（P＞0.05），兩組均無4級靜脈炎的發生，見表2。

表2 兩組淺靜脈炎發生情況比較

3 討論

鹽酸胺碘酮是臨床上常用的抗心律失常藥物，臨床使用證實該藥物從外周靜脈注射極易致靜脈炎發生；在條件允許的情況下，要盡可能地使用中心靜脈輸注，以有效地維護患者的生命安全與健康[6]。而臨床上胺碘酮都是短期使用，加之中心靜脈置管費用較高，患者及家屬大多不愿接受，那么，在目前的情況下，如何減少甚至避免胺碘酮所致淺靜脈炎的發生就顯得尤為重要。從表1及表2可以看出，發生靜脈炎的原因有很多，除了藥物本身的因素外，往往與醫護人員有很大的關系，比如靜脈的選擇不合理，未采取有效的預防措施，護士巡視不到位等；另外與患者也有一定關系，患者多為老年人，血管條件差，對疼痛反應不敏感，加上知識缺乏出現問題不能及時告知護士從而導致靜脈炎的發生。

本研究數據顯示，觀察組的靜脈炎發生率16.7%低于對照組70.0%，觀察組1級靜脈炎的發生率顯著下降，且觀察組發生靜脈炎的原因與護士的相關性很低，這表明集束化護理策略通過護理措施的優化組合，防患于未然，可有效降低靜脈輸注胺碘酮所致淺靜脈炎的發生率，具有一定的臨床價值。集束化護理策略的本質是基于一定可行性的證據，已被臨床證實能有效改變患者結局。鹽酸胺碘酮屬酸性注射液，隨著藥量的積累，藥液會損傷血管內皮細胞，造成靜脈損傷，降低患者的預后質量。通過對鹽酸胺碘酮藥物性質的了解，在未改變治療量的情況下改變藥物濃度從而減輕對血管的刺激；通過淺靜脈的合理選擇以及雙側淺靜脈的交替使用，減輕了藥液對血管的持續刺激，有研究也同樣證實了此看法[4]；輸注時及時使用透明貼及薄型泡沫敷料，加強輸注時的巡視，及時發現問題，防患于未然，同樣有研究指出將透明貼及薄型泡沫敷料用于預防靜脈導管所致靜脈炎有顯著效果[7,8]；另外，護理人員對患者用藥知識的宣教也非常重要，要使患者主動配合，增強其治療依從性，降低靜脈炎等并發癥的發生率，盡量較少對患者預后的影響。

本集束化方案在實施過程中還存在著一定的困難。在實施過程中為了減輕淺靜脈炎的發生，我們選擇了同時穿刺兩個部位靜脈進行交替使用，使患者多承受了一次穿刺的疼痛；使用透明貼增加了醫療費用，患者可能會不理解或不愿接受。這就需要科主任的支持，在醫生的協助下與患者充分溝通，詳細講解使用胺碘酮的必要性以及造成靜脈炎帶來的危害及后果，分析利弊，得到患者及家屬的配合，取得雙贏。值得重視的是，所有措施的執行應進行必要的督查和適時的評價，對實施中存在的問題及時糾正，使預防靜脈注射鹽酸胺碘酮所致靜脈炎的集束化護理策略得以在臨床上廣泛運用。