生長發育高峰期青少年骨性Ⅱ類錯下頜骨生長變化的CBCT分析

田惠軍，李洪發，張馨勻

（天津醫科大學口腔醫院正畸科，天津300070）

1 資料與方法

1.1 病例選擇 樣本隨機篩選自2015年6月-2017年6月期間于天津醫科大學口腔醫院就診的患者，由于診斷、治療需要拍攝CBCT，未經治療的青少年骨性Ⅱ類均角錯患者共計120例。納入標準：（1）健康狀況良好，體格發育正常，無先天頜面部發育異常及家族遺傳性疾病；（2）無明顯面部不對稱，無功能性下頜偏斜，無類風濕性疾病，面部無重大創傷史，無正畸、美容或正頜手術史，無顳下頜關節紊亂癥狀，無嚴重牙周病，無先天缺牙；（3）Ⅱ類矢狀骨面型類，ANB＞4.7°，雙側磨牙、雙側尖牙均為遠中關系，上前牙唇傾，上頜正常，下頜后縮，78.8°≤SNA≤86.8°，SNB＜76.2°，深覆合深覆蓋均大于4 mm；（4）根據Hassel和Farman頸椎分期法顯示處于CS1-CS3期，或是處于CS5-CS6期。將處于CS1-CS3期患者歸為高峰期前組，共60人，男女各半；CS5或CS6期患者歸為為高峰期后組，共60人，男女各半；（5）對其顳下頜關節形態結構研究，應用第三方軟件數據分析發現不同性別在同一生長發育時期髁狀突測量項目沒有統計學差異，因此合并為一個樣本。

1.2 數據獲得及測量

1.2.1 三維圖像的獲取 本研究由同一醫師使用KaVo 3D exam Vision成像系統（德國，卡瓦盛邦公司），全頭顱CBCT掃描要求患者端坐，正中位，牙輕咬。所有研究對象在相同條件下進行照攝。DICOM數據的分析使用第三方軟件Invivo5（Invivo5.0，Anatomage公司，美國），重建三維立體圖像進行測量分析。

1.2.2 參考平面及標志點的確定 使用Invivo軟件進行頭位校正，使眶耳平面（由左右側耳點，右側眶下點確定）與水平面平行，使正中矢狀面（由蝶鞍點、鼻根點、顱底點確定）與眶耳平面垂直。冠狀面為過蝶鞍點垂直于水平面、正中矢狀面的平面。標志點的確定在矢狀面、水平面和冠狀面三維方向上準確定位，即用多平面重建法（multi-planer reconstruction，MPR）[1]確定標志點，選擇16個下頜骨解剖標志點，及10個三維測量項目（表1～3），由同一人重復定點測量2次，每次間隔時間為1周，取平均值。

1.3 統計學分析 將結果記錄在Excel表格內，使用SPSS 24.0軟件進行統計分析。采用±s表示，使用獨立樣本t檢驗，P＜0.05代表有統計學差異。

2 結果

高峰期后下頜骨水平部的長度、下頜骨長度、下切牙點、下切牙根尖點至冠狀面距離男性均大于女性，性別差異有統計學意義（P＜0.05）；B點位置、Y軸角、下頜角、下頜平面角、下切牙傾斜度男女之間性別差異無統計學意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 下頜骨矢狀向高峰期前、后組性別間測量項目對比（mm）Tab 1 Comparison ofitems in sagittal peak period of mandible between sexes（mm）

2.2 不同性別青少年骨性Ⅱ類患者，生長發育高峰期前后，下頜骨長度、下頜骨水平部長度、下頜骨高度、髁突間寬度、下頜骨寬度增加，差異有顯著統計學意義（P＜0.01），男性增長量大于女性。下頜磨牙間牙弓寬度增加量無統計學意義（P＞0.05）（表 2～4）。

表2 下頜骨矢狀向高峰期前、后測量項目平均變量對比（mm）Tab 2 Comparison of the mean variables in the measurement of mandible loss（mm）

表3 下頜骨垂直向高峰期前、后測量項目平均變量對比（mm）Tab 3 Comparison of the average variables in the vertical measurement of mandible（mm）

表4 下頜骨冠狀向高峰期前、后測量項目平均變量對比（mm）Tab 4 Comparison of the average variables in the coronal measurement of the mandible（mm）

2.3 本研究對青少年骨性Ⅱ類高峰期前后顳下頜關節指標進行測量，T-Ar’、Ar-Ar’距離增加，髁狀突內外徑、髁狀突前后徑增加，關節窩深度增加，差異有統計學差異（P＜0.05）；T-Fs’、Fs-Fs’改變無統計學差異（P＞0.05）（表 5）。

表5 高峰期前、后組顳下頜關節測量項目對比（mm）Tab 5 Comparison of TMJ items（mm）

3 討論

本研究采用橫向研究，對骨性Ⅱ類青少年高峰期前后生長發育的特點、性別差異進行研究,短時間可得出結論，實踐性強，并且在樣本量大的情況下也具有較高的可信度，是目前大多數生長發育研究的主要方法，然而它要求樣本必須盡可能相似，并且存在樣本平均值對個體差異的掩蓋。本研究所得部分實驗數據驗證了國內外學者之前的研究結果，同時由于種族差異，中國人與外國人種之間也存在一些頜面部生長發育的差異。

本研究發現，高峰期前到高峰期后，男性Ⅱ類患者下頜骨長度、下頜骨水平部長度比女性長，男性下頜骨高度大于女性，性別不同導致的下頜骨矢狀向、垂直向、冠狀向上的差異一直存在。高峰期前女性下頜角、下頜平面角大于男性，女性擁有更陡的下頜；高峰期后男性Ⅱ類患者下頜骨在矢狀向、垂直向、冠狀向三維方向上均大于女性，男性擁有更大的下頜骨并且期間生長量大于女性。國內學者楊川[2]比較骨性Ⅰ、Ⅱ類患者下頜骨長度發現骨骼發育存在性別差異。

本研究發現，矢狀向上，高峰期前至高峰期后，下頜骨水平部的長度、下頜骨長度、牙弓長度均有增加，Y軸角變大，B點位置基本穩定無前移，下頜呈現后縮趨勢，下切牙有唇傾代償的趨勢。Ye等的研究[3]發現生長高峰期Ⅱ類患者下頜后縮，導致下前牙代償性唇傾，進而造成下頜后下旋轉。由于下頜切牙位于下頜牙槽骨中，隨著下頜牙槽骨的矢狀向生長，下頜牙弓長度隨之增長，上下頜骨的生長存在一定的差異，上頜骨的矢狀向生長在替牙期內比下頜骨快，下頜切牙的唇傾代償了下頜生長發育不足，下頜角、下頜平面角隨生長發育減小，也代償了Ⅱ類矢狀骨面型。Klocke[4]則認為下頜角隨生長發育變大對Ⅱ類患者生長不利。有長期縱向研究報告顯示，一旦Ⅱ類錯形成，上下頜骨位置關系的特征一直保留，不能隨生長發育自行恢復正常，即使下頜骨生長發育比上頜骨生長更快且持續時間更長，錯也不能自行更正[5]。Ochoa等[6]對Ⅰ類咬合患者進行研究發現下頜骨長度在6～20歲增長量男性為27.9 mm，女性為19.64 mm。本研究高峰期前至高峰期后，男性下頜骨長度增加13.97 mm，女性增加11.23 mm，均表現為生長量不足。

學者 Riolo[7]的研究，8～16 歲的正常青少年下頜骨升支高度的平均增長量，男性應為16.2 mm，女性應為11.6 mm。而對比本研究結果，垂直向上，生長發育高峰期前后，青少年骨性II類患者下頜骨升支高度有所增加，女性平均增加8.2 mm，男性平均增加11.07 mm，與正常青少年相比，表現為生長量不足。或因為咬合因素使得下頜被迫處于后縮的位置，從而對髁突的發育產生抑制作用，而髁突在下頜骨高度的增長中起重要作用[8-9]，下頜骨高度增長受抑制。在本研究中，下頜骨長度的生長，可能是下頜體前部的代償性生長彌補了升支區發育不足所致。并且有研究發現下頜支寬度在Ⅱ類錯形成中有一定的代償作用[10]。

本研究顯示，冠狀向上，髁突間寬度、下頜骨寬度有明顯增寬，Co-Co’隨著年齡的增長不斷增大，下牙弓寬度狹窄于高峰期前即已存在，是由于狹窄的上牙弓引起上下牙弓的橫向不調，隨生長發育下牙弓寬度并無明顯增加，并且對比上牙弓寬度呈反趨勢，因此臨床中Ⅱ類錯正中咬合時的磨牙遠中關系掩蓋了牙弓后部寬度的不調，當下頜前伸至尖牙呈中性關系時后牙即表現為反合。

關于下頜骨生長量的研究，根據文獻報道，頜骨骨骼關系為Ⅱ類的患者與正常關系的患者在顱面生長的量和方向及生長方式上存在不同。對于Ⅱ類患者，Stahl等[9]研究發現，下頜骨生長的峰值明顯小于I類受試者，Ⅱ類錯畸形患者下頜骨的生長在迸發期減少了2 mm，在整個發育周期中減少了2.9 mm，因此認為在青春期階段Ⅱ類患者的生長缺陷一直維持，沒有“追趕”生長。

3.2 骨性Ⅱ類青少年顳下頜關節生長發育特點 本研究發現，從高峰期前至高峰期后，T-Ar’、Ar-Ar’距離增加，關節點作為代表髁狀突的標志點，隨著生長發育髁狀突相對與顱底發生了向下、向后的移位，可能是關節點的位置受下頜骨位置影響。T-Fs’、Fs-Fs’距離無明顯變化，說明從高峰期前至高峰期后這段時間，關節窩相對于顱底基本穩定，并未隨髁狀突移位發生改建。本研究發現，高峰期前至高峰期后骨性Ⅱ類患者髁狀突內外徑、髁狀突前后徑增加，關節窩深度增加。國內學者谷巖[11]通過植入種植體對7.5～15.5歲個體髁狀突的生長進行研究，發現髁突點及髁狀突上部最大的骨質沉積發生在11.5～12.5歲，髁狀突后點最大骨質沉積在8.5～9.5歲，髁狀突生長方向為向前向上。目前國內外對于顳下頜關節增齡性改變的研究較少，多數是在尸體或標本上進行解剖測量，尤其對兒童顳下頜關節的測量研究不多，但兒童顳下頜關節并不簡單是成人的縮版，需應對其進一步研究。Hopkin等[12]學者認為顱底角與錯形態呈線性相關，即顱底角從Ⅱ類、I類到Ⅲ類逐漸減小，不可否認顱底形態在不同錯畸形中的影響，從而與頜骨形態關系一同為錯畸形的診斷、矯治起到一定的指導作用。