呼出氣一氧化氮及外周血嗜酸性粒細胞水平在兒童肺炎支原體肺炎中的臨床意義

張 奕，劉長山

（天津醫科大學第二醫院兒科，天津300211）

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是引起兒童呼吸道感染，尤其是社區獲得性肺炎的常見病原體之一。MP僅寄生在人類細胞中，主要存在于呼吸道黏膜上皮細胞內，眾多國內外研究提示MP肺炎（MPP）除肺部損傷外常同時存在機體其他臟器并發癥[1]。MPP感染后體液及細胞免疫功能紊亂，可導致呼吸道及全身臟器過強的炎癥反應。有研究認為，機體感染MP可誘發機體產生IgE等自身抗體介導自身免疫反應，對MP和人體組織共同抗原作用產生免疫損傷[2]。呼出氣一氧化氮（Fractional exhaled nitric oxide,FeNO）由呼吸道上皮細胞NO合成酶生成，測定下呼吸道FeNO可有效反映氣道炎癥水平。外周血嗜酸性粒細胞（EOS）可反映全身炎癥水平。本研究旨在探討FeNO及EOS水平在兒童MPP中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2015年4月-2017年4月于天津醫科大學第二醫院兒科住院治療社區獲得性肺炎患兒（年齡≥4歲）共242例為觀察對象，年齡4歲～13歲7月，其中男142例、女100例（男女比例1.42：1）。根據血清MP-IgM（日本Fujirebio公司賽樂迪亞-麥克Ⅱ試劑盒被動凝集法檢測）檢測結果，將全部患兒分為MPP組（142例）及非MPP組（100例）。收集臨床及影像學檢查資料，入院48 h內，未使用糖皮質激素前采集外周血檢測血常規，記錄EOS占白細胞比例、血清總 IgE（TIgE）水平、CRP、PCT、MP-IgM抗體結果，并進行FeNO（瑞典NIOX FeNO檢測儀）及肺功能檢查（德國GANSHORNpower cube-body肺功能檢測儀），包括FVC、FEV1、PEF、MEF25、MEF50、MEF75、MEF25～75 占預計值百分比。106例進行了支氣管舒張試驗檢查。

1.2 診斷標準 肺炎診斷標準：兒童社區獲得性肺炎管理指南（2013修訂）[3],根據發熱、咳嗽、呼吸困難、肺部體征和/或影像學改變。MP感染診斷標準：MP-IgM 抗體（MP-IgM）滴度≥1：160[3]。排除先天性免疫缺陷疾病且患兒近2周無呼吸道感染病史，未使用糖皮質激素或其他免疫抑制劑。

1.3 統計學方法 統計應用SPSS16.0軟件，計數資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗，分類數據采用χ2檢驗，相關性統計應用Pearson回歸分析。

2 結果

2.1 一般情況 MPP組年齡（7.94±2.58）歲較非MPP組年齡（5.58±1.69）歲平均年齡較高；但男女比例（1.44：1vs.1.38：1）無統計學差異。

2.2 MPP組與非MPP組炎癥指標比較 MP組與非MPP組相比FeNO水平及外周血EOS比例升高具有統計學意義，但兩組間血清TIgE、CRP及PCT水平無統計學差異，見表1。外周血EOS百分比高于正常高限＞5%為EOS水平升高，MPP組兒童28.17%（40例）外周血EOS水平升高，而非MPP組中無EOS比例升高者。患兒FeNO、血清TIgE水平升高，在EOS升高患兒中更見顯著。

2.3 MPP組與非MPP組間肺功能結果比較 MPP組較非MPP組肺功能PEF、MEF50及MEF75占預計值%降低具有統計學意義，見表2。兩組支氣管舒張試驗陽性率（MPP組34例，56.67%vs.非MPP組22例，50%）無統計學差異。患兒肺功能（PEF%及MEF75%）降低在EOS升高患兒中更見顯著。

2.4 MPP組與非MPP組影像學結果比較 兩組影像學表現比較MPP組中胸部X線或胸部CT肺部片狀實變影較非MPP組（78例，54.92%vs.14例，14%）更常見。MPP組胸腔積液比例高于非MPP組具有統計學意義（5例，3.52%vs.0例，0）。

表1 MPP組與非MPP組炎癥指標比較Tab 1 Comparison of inflammatory markers between MPP group and non-MPP group

表2 MPP組與非MPP組間肺功能結果比較（占預計值%）Tab 2 Comparison of lung function between MPP group and non-MPP group

3 討論

MP是兒童及青少年社區獲得性肺炎常見非典型病原體，國外流行病學調查報道支原體感染所致肺炎可達總感染性肺炎的30%左右[1]，我國感染率報道10%～20%[4]。近年來MP感染發病率呈逐年升高趨勢，每3～5年可小規模爆發流行。MP感染不僅引起呼吸系統炎癥，還可能導致一系列全身性疾患，例如腦炎、格林巴利綜合征、心肌炎、關節炎及血液系統或腎臟損害等嚴重肺外損傷[5-6]。

MPP患兒肺部影像學表現可出現支氣管肺炎、節段性或大葉性肺炎及胸腔積液。本研究MPP組影像學表現大片實變改變較多與以往報道結果一致[7-8]，不同年齡MPP患兒胸部影像學特點不一致，嬰幼兒以支氣管肺炎表現為主，年齡＞3歲MPP患兒大葉性肺炎及胸腔積液發生率較非MPP增加。本研究觀察對象年齡均≥4歲，故出現MPP組節段性或大葉性肺炎（54.92%）比率較多，容易出現胸腔積液（3.52%）。

MPP患兒急性期可出現不同程度的肺功能損害，可表現為阻塞性、限制性或混合性通氣功能障礙[9]。本研究發現，與其他病原體感染所致肺炎比較，MPP組肺功能結果提示FVC%、FEV1%、PEF%及MEF%均降低，以PEF%、MEF50%及MEF75%降低更為突出，主要表現為阻塞性通氣功能受限，大氣道氣流受限、不穩定增加及小氣道功能受損，提示MPP患兒存在氣道粘膜損傷。MP主要通過P1蛋白黏附于氣道粘膜上皮細胞造成直接損傷；并合成過氧化物、超氧化物游離基導致氧化應激反應及細胞毒性損傷造成氣道上皮細胞空泡變性、線粒體腫脹、細胞溶解壞死，導致氣道粘膜損傷，誘發氣道高反應性[10]。動物實驗證實，MP感染急性期BALB/c小鼠氣道吸氣及呼氣阻力均增高，肺順應性下降，肺功能損害與氣道病理改變及氣道炎癥因子增加時間一致[11]。本研究同時發現上述肺功能損害在高EOS的MPP患兒中更為顯著。

國內外研究顯示MP作為特異性抗原在感染后存在免疫失衡，血清IFN-γ/IL-4降低促進Th0細胞向Th2細胞轉化，促進B細胞產生大量特異性IgE，并促進EOS向氣道內聚集導致大量炎癥因子產生出現氣道反應性增高[9]。Hassan等[2]發現MPP患兒血清IgE及外周血EOS水平高于健康對照者，與本研究結果相似，MP感染后外周血EOS比例高于非MPP組，但血清TIgE水平并無統計學差異。IgE介導Ⅰ型變態反應，伴有喘息的MPP患兒血清MP特異性IgE明顯升高[12]，而本研究檢測MPP患兒血清TIgE僅在高EOS時TIgE有升高，MP特異性IgE水平有待進一步研究。同時發現MPP患兒FeNO水平較非MPP組升高，目前認為FeNO水平與氣道EOS炎癥存在相關性，在哮喘等嗜酸性粒細胞炎癥相關疾患診斷評價中發揮重要作用[13]，但FeNO與MPP感染間的關聯仍存在爭議，部分研究提示MPP感染后FeNO水平較低[14]。也有研究提示Th2細胞活化，IL-5大量分泌刺激EOS成熟釋放到外周血并增強EOS趨化到氣道炎癥部位定植[15]，MPP患者肺泡灌洗液中EOS數量明顯升高[16]，因此MP感染可增加氣道EOS炎癥反應導致FeNO水平增高[17]并與外周血EOS水平相關。

健康狀態下CRP微量存在于人體血清中，炎癥、創傷或腫瘤等應激情況時巨噬細胞釋放白細胞介素刺激肝臟細胞產生明顯增高。PCT是降鈣素前肽，無激素活性的糖蛋白，健康情況時由甲狀腺C細胞極少量產生，細菌感染時甲狀腺以外組織與神經內分泌細胞產生水平增加。二者在鑒別細菌性肺炎時較為敏感，可明顯升高，而MPP時正常或輕度升高[18]。本研究中兩組CRP及PCT無統計學差異，可能是由于非MPP組未區分具體病原感染所致。

本研究不足之處為回顧性分析，入選病例符合社區獲得性肺炎診斷標準，但未對肺炎嚴重程度及嚴重肺外并發癥具體分組比較，可能導致統計結果偏差。

綜上所述，兒童MPP與其他病原體感染肺炎相比，FeNO及外周血EOS水平較高，肺功能受損以PEF%、MEF50%及MEF75%降低更為顯著，同時存在大小氣道損傷，本研究入選MPP患兒年齡較大故更易出現影像學肺部片狀實變影表現及胸腔積液。MPP患兒外周血EOS升高與肺功能受損及出現胸腔積液相關，可協助評價MPP患兒病情。