CT引導下125I粒子植入對緩解胰腺癌疼痛的療效觀察

王 艷，郭 志，楊雪玲，于海鵬，司同國，張煒浩，常 旭

（天津醫科大學腫瘤醫院介入科，國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津300060）

胰腺癌是全球最常見也是致死率最高的惡性腫瘤之一，預后極差，手術切除仍是主要治療手段，但手術切除率僅為10%～20%，術后5年生存率僅為25%[1-2]。患者大多因腹部或腰背部疼痛就診，劇烈腹痛往往是中晚期胰腺癌患者的首發癥狀[3]。癌痛嚴重影響患者生存質量，加劇病情惡化。因此，早期有效地鎮痛，提高患者生存質量已成為中晚期胰腺癌綜合治療的重要部分[4-5]。目前，針對胰腺癌疼痛的治療方法匱乏，我科自2006年1月應用CT引導125I粒子植入治療晚期胰腺癌患者，疼痛控制滿意。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 本研究共納入28例患者，其中男性18例，女性10例。中位年齡60歲（36～80歲）。其中胰頭癌16例，胰體/尾部癌12例，平均腫瘤直徑5.2 cm（1.5～7.6 cm）。全部病例均經病理證實或臨床診斷為胰腺癌。患者均有明顯腹部或腰背部疼痛，且疼痛評分大于4分（VAS法）。所有患者身體狀態良好，無嚴重心、肺、肝、腎功能及凝血功能異常，預計生存期≥3個月。根據2014版《胰腺癌診治指南》[6]，術前患者或被授權的親屬均簽訂手術知情同意書。

1.2 儀器與設備 東芝Aquilion16排螺旋CT掃描儀；治療計劃系統（Treatment planning system,TPS）（型號：HGGR-3000）購自珠海和佳有限公司；轉盤式粒子植入槍（型號：JA-FHQ型）及18G粒子植入針（型號：日本八光PTC-B穿刺針）購自北京原子高科股份有限公司；放射性125I粒子（型號：CIAE-6711）由北京原子高科股份有限公司生產，放射性125I粒子的平均能量為27～35 keV，半衰期為59.6 d，單個粒子的放射性活度為0.63～0.81 mCi，組織穿透能力為1.7 cm。

1.3 手術方法 患者術前常規行血常規、血凝常規、肝腎功能及心肺功能檢查，同時行腹部強化CT掃描以明確腫瘤大小、位置及與周圍毗鄰結構關系。應用TPS計劃系統確定125I粒子數量及分布。計劃靶區體積（planning target volume，PVT）定義為腫瘤靶區外擴1 cm，匹配周邊劑量（matched peripheral dose，MPD）為110～160 Gy。術中由 CT 掃描定位后，選擇合適穿刺路徑及穿刺點。穿刺部位消毒、鋪巾、5%利多卡因局部麻醉，在CT引導下經皮穿刺植入125I粒子，間距0.5～1 cm。術后復查CT進行放射劑量評估，放射“冷區”給予補充植入粒子。影像資料見圖1。

圖1 CT引導下植入125I粒子Fig 1 CT-guided percutaneous125I seeds implantation

1.4 療效評價

1.4.1 疼痛感評分 觀察患者術前、術后疼痛變化情況，疼痛評價方法采用VAS評分記錄。0分為無痛；10分為劇烈疼痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛。記錄時間為治療前和治療后1周、1個月、3個月。

1.4.2 阿片類止痛藥使用情況 24 h患者口服鹽酸羥考酮劑量。

1.4.3 生活質量評估 生活質量評估根據歐洲癌癥治療功能評價系統（Functional Assessment of Cancer Therapy,FACT）第4版評分。該表可以對腫瘤患者的生理狀態，社會/家庭狀況和功能狀況以及情感狀態進行評估，每條0～4分，分數越高，生活質量越好。

1.5 統計學分析 應用SPSS22.0軟件進行統計分析，計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛緩解情況 3例患者經TPS系統驗證治療未達到要求，在“冷區“補充粒子。患者平均植入125I粒子26顆（9～44顆），平均手術時間72.2 min（60～90 min），平均住院時間 3.2 d（2～5 d）。術后 1 周疼痛完全緩解4例，輕度疼痛19例，中度疼痛5例，重度疼痛0例。疼痛緩解有效率（完全緩解+輕度疼痛）為82.1%（23/28）。術后1月完全緩解3例，輕度疼痛16例，中度疼痛7例，重度疼痛2例，疼痛緩解有效率為67.9%（19/28）。術后3月，完全緩解2例，輕度疼痛14例，中度疼痛8例，重度疼痛4例（11.1%），疼痛緩解有效率57.1%（16/28）。術后1周、1月及 3 月 VAS 疼痛評分分別為（2.3±1.2）、（2.9±1.5）、（4.1±1.4）分，明顯低于術前基線水平[（7.2±1.1）分]，差異有統計學意義（P＜0.01）。治療前后疼痛程度變化情況見表1。

表1 治療前后患者疼痛程度變化情況[n（%）]Tab 1 Changes of pain degree in patients before and after treatment[n（%）]

2.2 阿片類藥物定量變化 患者術前每日口服鹽酸羥考酮量為（122.8±35.1）mg，術后 1周、1月及3月分別為（77.8±21.3）mg、（85.7±25.4）mg、（103.5±18.1）mg，每日口服止痛藥劑量明顯減少，差異具有統計學意義（P＜0.01）。

2.3 生活質量評分（FACT）變化情況 粒子植入術后，患者總體生活質量、生理狀況、功能狀況較治療前有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.01）。情感狀況評分也有所提高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。社會/家庭狀況改善不明顯，差異無統計學意義（P＞0.05）（表 2）。

表2 125I粒子植入前后生活質量評分比較（分）Tab 2 Comparison of quality of life evaluation before and after125I seeds implantation（score）

2.4 并發癥 所有患者均未出現腹腔出血、急性胰腺炎等嚴重不良反應。其中10例患者術后出現血淀粉酶升高 3.6%（1/28）、腹痛 25%（7/28）、體溫升高7.1%（2/28）等不良反應，經積極對癥處理后在1～3 d內癥狀均明顯緩解。

3 討論

胰腺癌是一種惡性度極高的消化系統腫瘤，手術切除率低，預后極差。80%～85%的晚期胰腺癌患者都有不同程度的癌痛癥狀。胰腺癌癌痛不僅使患者難以忍受，大大影響患者生存質量，并且可能導致患者出現一系列負面情緒，影響治療效果。目前現有的治療方法尚不能明顯延長胰腺癌患者生存時間，因此，緩解患者疼痛，提高患者生存質量已成為胰腺癌綜合治療的重要部分。

胰腺癌患者疼痛產生的機制十分復雜，其中最主要的機制是胰腺癌細胞浸潤或壓迫腹腔神經叢引起的疼痛，即胰腺癌的噬神經特性，因此胰腺癌的神經浸潤明顯高于其他腫瘤。而腫瘤細胞不但可以直接浸潤神經引起疼痛，而且可以作用于神經髓鞘，增加疼痛傳導通路作用，使其對疼痛遞質的敏感性增高，加重疼痛[7]。目前報道較多的緩解胰腺癌疼痛的局部治療方法為外放射治療 （external beam radiation therapy,EBRT）和腹腔神經叢阻滯（celiac plexus blockade,CPN）。盡管EBRT治療胰腺癌的疼痛緩解率可以達到50%～80%，但胰腺對其敏感度較低，且副反應大[8]。而CPN治療胰腺癌疼痛的短期療效顯著，但長期疼痛控制率欠佳，疼痛復發率高，甚至有些患者術后疼痛加重，并且術后并發癥相對較多[9]。

125I粒子是一種放射性核素，可以持續釋放低劑量的γ射線，損傷腫瘤細胞的DNA，誘導腫瘤細胞的凋亡[10-11]。125I粒子植入作為一種安全有效的局部內放射治療手段已經廣泛用于前列腺癌、肝癌、胰腺癌、卵巢癌等多種實體腫瘤的治療[12-15]。近年來，近距離內放射治療癌性疼痛取得了較好療效，其癌性疼痛緩解的機制可能有以下幾個方面：（1）射線殺傷腫瘤細胞，降低前列腺素等致痛細胞因子的釋放；（2）局部內放射治療縮小了腫瘤體積，使腫瘤負荷降低，減輕了腫瘤對神經的壓迫及侵犯；（3）粒子內照射致使腫瘤周圍傳導神經髓鞘變性，阻斷疼痛傳導通路從而緩解疼痛。Jin等[16]報道125I粒子植入術后1周及1月VAS評分分別為（1.73±1.91）和（3.53±1.51）分，較術前（5.07±2.63）分明顯降低。在其他的研究中，125I粒子植入術后疼痛緩解有效率（VAS評分≤3）可以達到 69.24%（9/13）及87.5%（7/8）[17]。本研究中，125I粒子植入術后1周及1月患者疼痛明顯緩解，阿片類止痛藥的劑量也明顯減少（P＜0.01），生活質量明顯改善。但是在術后3月，VAS評分及24 h阿片類止痛藥使用劑量都有小幅度上升，考慮可能為疾病進展，腫瘤負荷增加壓迫或者侵犯胰腺周圍神經引起患者疼痛感增加，需服用更多的止痛藥物。

本研究應用125I粒子植入治療胰腺癌癌痛患者，術后患者總體生活質量明顯改善（P＜0.01），其中生理狀況和功能狀況顯著提高（P＜0.01）。可能是患者經過粒子植入治療后，疼痛有所緩解，腫瘤負荷減輕，同時睡眠質量大大提高，體力狀況有所恢復，可以從事更多的社會生活,并且許多患者的自卑心理有所緩解，情感狀況也較之前有所好轉，可能是治療后，身體一般狀況有所改善，增加了對治療的信心，但無統計學意義（P＞0.05）。社會/家庭狀況在術后1周有所提升，但是在術后1月得分降至基線以下，原因可能為由于治療費用升高或疾病進展，患者家庭及朋友對治療的支持態度較治療前有所降低。

125I粒子植入不僅可以緩解疼痛，而且相對于CPN，粒子植入對病灶本身也有治療作用。另外，近年來有研究發現，125I粒子植入可以刺激機體免疫功能，提高機體抵抗腫瘤的能力，即輻射興奮作用。因此，放射性125I粒子植入不僅是胰腺癌局部治療的重要手段，而且對于激活整個人體適應性免疫亦有重要作用[18]。

綜上所述，放射性125I粒子植入治療胰腺癌癌痛患者，安全有效且創傷小，并發癥少，短期療效顯著，可明顯緩解患者疼痛癥狀，提高患者生活質量。