無肝素透析治療腎衰竭并高危出血預沖方法的研究進展

董珍艷 趙丹鳳 蘇偉逸

[摘要]腎衰竭并高危出血患者進行無肝素透析最關鍵是預防體外循環凝血。臨床上針對影響體外循環凝血的相關因素展開了多種預沖方法的研究，其中傳統的無肝素透析用生理鹽水預沖在體外抗凝效果得到認可。隨著預沖方法不斷改進，密閉式循環預沖高通量透析器主要是使用肝素生理鹽水密閉循環預沖透析器及管路，肝素充分吸附透析膜及管路。體外循環肝素化，可有效降低患者體外循環凝血，透析過程無需生理鹽水沖洗透析器及管路，既可以減輕患者的血容量負荷，又能夠減少護士工作量，提高護理質量及透析效果。本文將近年來國內外無肝素透析治療腎衰竭并高危出血患者預沖方法作一綜述。

[關鍵詞]預沖方法;無肝素透析;研究進展

[中圖分類號] R459.52? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（b）-0035-03

血液透析的實質是將患者的血液引流至體外循環，通過半透膜的作用，排除血液中的毒素及代謝產物的過程[1]。而有活動性出血、凝血功能障礙或凝血系統疾病的患者及應用肝素有禁忌證的患者則不宜使用肝素，用普通肝素和低分子肝素透析均加重出血，甚至危及生命[2]，通常需采用無抗凝藥透析的腎臟替代療法，在血液透析過程中不使用任何抗凝劑的透析方法稱為無肝素透析（Heparin-free dialysis）[3]。無肝素透析既可降低出血危險，又可達到透析治療的目的，最重要的是可預防體外循環凝血的發生[4]。臨床上無肝素透析治療腎衰竭并高危出血患者的預沖方法不斷改進，透析質量、防凝血取得更好的效果。

1無肝素透析適應證

有活動性出血或有明顯出血傾向的患者及凝血功能障礙或凝血系統疾病的患者;應用肝素有禁忌證：如肝素過敏、肝素引起血小板減少癥等患者。

2國內無肝素透析預沖方法研究現狀

2.1傳統的預沖方法無肝素透析

程進治等[5]研究表明，傳統的無肝素透析用500 ml生理鹽水以血泵200 ml/min流量沖洗灌滿管道及透析器，再用20 mg肝素鈉鹽水500 ml開放預沖，透析開始進行無肝素透析。每30分鐘用100～200 ml生理鹽水在泵前沖洗透析器及管路，預防體外循環凝血，透析時間4 h。尿毒癥患者的治療，目前除了腎臟移植術外，尚無更好的方法能取代長期維持血液透析，對于腎衰竭伴高危出血患者使用無肝素透析目前是最好的方法，既可以改善腎功能，有能降低并發癥發生率[6]。傳統無肝素透析方法不能充分使膜內及膜孔充分濕化，不能充分排盡透析器和透析管路中的貼壁小氣泡，透析器易堵塞，同時該方法操作繁瑣，容易對環境造成污染，無標準化及規范化的操作程序[7]。每30分鐘用生理鹽水沖洗透析器及管路，明顯增加患者的超濾量，易導致透析器及血管路凝血加重，即增加危重患者的心臟負擔[8]，也增加護士工作量。

2.2改良預沖方法無肝素透析

2.2.1密閉循環20 min后間歇沖洗的無肝素透析法? 付霞[9]研究表明，用20 mg肝素鈉鹽水500 ml預沖透析器及管路，密閉循環20 min，透析前予生理鹽水500 ml沖洗透析器及管路。透析過程每30～60分鐘給予100～200 ml生理鹽水快速沖洗透析器及管路。通過內瘺或深靜脈留置插管建立良好的血管管路，建立體外循環，保證足夠血流量以確保透析效率。如患者能耐受，血流量可控制在250～300 ml/min，嚴格掌握透析過程中生理鹽水沖洗量及時間并作好記錄，密切觀察患者的濾出量，防止水鈉潴留。通過密閉循環預沖，將血液透析器膜孔殘留的微小微粒及微小氣泡沖到膜外，保障有效的透析。生理鹽水沖洗管路的過程中，認真觀察透析器的凝血情況，發現堵塞透析器及時更換。無肝素透析時間3 h[7]。血液透析器及管路凝血情況較傳統無肝素透析預沖方法減輕，降低血液透析器及管路的更換率。間歇生理鹽水快速沖洗管路和透析器，可使超濾量明顯增加，透析器及血管路凝血加重，增加危重患者的心臟負擔[8]。透析中頻繁的生理鹽水沖洗透析器及血管路增加護士工作量。

2.2.2大劑量肝素鹽水預沖無肝素透析法? 董珍艷等[10]研究表明，先用生理鹽水500 ml沖洗透析器及管路，再用500 ml生理鹽水加100 mg肝素以血泵100～150 ml/min流量密閉循環30 min，透析開始引血進行無肝素透析，血流量控制200～250 ml/min，無肝素透析4 h[10]。該方法預沖循環透析器及管路，保證透析器及管路通暢，保障了高效透析[11]，減少血與氣體的接觸面，減少空氣壺內血塊的形成[12]，避免超濾的水分過多，以免造成血液濃縮，出現凝血[13]。與密閉循環20 min后間歇沖洗比較，研究表明[11]，透析過程不必更換析器及管路，減輕患者的經濟負擔，透析過程無需要生理鹽水沖洗，減輕護士工作量，避免患者循環負荷過重及心衰的風險，患者順利過渡到肝素透析。密閉式循環預沖后廢液袋直接棄丟，污染風險顯著降低[14]。梅蓓等[15]研究表明，微量肝素法應用于有高危出血傾向尿毒癥患者的血液透析中，能夠使透析效果顯著提高，有效保證患者的安全性。張潔婷等[16]研究表明，患者對縮短透析時間及透析中途單純更換透析管接受程度高，不接受率分別僅占9.4%、10.9%，而對增加透析次數的患者不接受率占54.3%，且研究結果表明透析過程中定時用生理鹽水沖管不能完全降低堵管率，反而加重透析管路凝血，與相欣潔等[17]的研究結果一致。因此，選擇有效的預沖方法進行無肝素透析，不僅可以提高患者的透析效果，還可提高患者的安全性并取得患者的高度接受。

2.2.3生理鹽水緩慢滴入的無肝素透析法? 李艷[18]利用循證的方法證實用1000 ml生理鹽水以血泵200 ml/min流量開放式沖洗管道及透析器，上機后使用持續性沖洗法，即生理鹽水以400 ml/h連接動脈壺緩慢、均勻滴入，無肝素透析時間3 h。該方法不能充分排盡透析器和管路中的貼壁小氣泡，內膜及膜孔未充分濕化，透析器易堵塞、凝血，透析完成率73.6%。凝血程度、跨膜壓、透析時間方面與傳統無肝素透析比較，差異無統計學意義（P>0.05）。此方法簡單、安全，經濟，特別對門診患者，更加具備實用性，不足之處是需生理鹽水沖洗可使超濾量明顯增加，易導致透析器及血管路凝血加重，增加危重患者的心臟負擔[8]。

2.3密閉式循環預沖高通量透析器無肝素透析

呂海蓮等[19-20]研究表明，采用1.5 m2高通量透析器（如貝朗中空纖維透析器），應用肝素100 mg加入生理鹽水1000 ml預沖透析器及管道，參照血液凈化標準操作規程排凈管路及透析器內氣體，完成后實施泵前補液，再以200 ml/min泵速予以密閉循環30 min，設置超濾量為200 ml，以實現充分濕化透析膜的效果，最后用250 ml生理鹽水將循環生理鹽水排凈，有效地清除殘留消毒劑及微粒等，治療過程不用生理鹽水沖洗，無肝素透析3 h。高通量透析器孔徑大，通透性增高，生物相容性好，超濾系數高，在透析中更多的且分子量更大的溶質從血液移到透析液中，增強了中、大分子物質毒素的清除[21]，可有效降低患者透析時凝血發生率[22]，在此基礎上提高沖洗流速至250 ml/min沖洗透析器及管路，可減少治療中斷，延長透析器使用時限[23]，結合應用三通連接管回血法[24]，取得了良好的效果。對于靜脈壺完全堵塞發熱患者，可通過提前建立簡易側支通路回血，回血時間短、血液損失量少，安全性較高[25]。高通量透析器進行無肝素透析治療，過程不需生理鹽水沖管，既減輕患者的容量負荷，保證其安全，又減輕護理工作量，提高透析效果，提高患者對護理工作的滿意度。

3國外無肝素透析預沖方法研究現狀

國外針對無肝素血液透析過程中生理鹽水沖洗的方法研究不多，其中Rossignol等[26]研究了三種方法在無肝素透析凝血中的應用，這三種方法分別為：每30分鐘使用生理鹽水100～300 ml沖洗、在線或用生理鹽水在動脈端持續沖洗（速率在500～1000 ml/h）及使用表面積1.65 m2的透析器相對能較好預防凝血。

綜上所述，無肝素透析是治療腎衰竭伴高危出血患者的重要手段，隨著預沖洗方法的不斷改進，臨床實踐經驗的不斷積累，采用有效的無肝素透析預沖方法可以解決體外循環凝血問題，減少透析器及管路的堵塞，降低患者心功能的負擔和刺激，減少心血管并發癥的發生。既保證患者安全，又達到高質量、高效率透析，為保證患者安全度過危險期具有重要的臨床意義。

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（收稿日期：2018-09-21? 本文編輯：任秀蘭）