小劑量等比重羅哌卡因蛛網膜下腔-硬脊膜外麻醉對剖宮產母嬰RAAS系統及并發癥的影響

龔潔坤 劉振偉

蛛網膜下腔-硬脊膜外麻醉臨床常用于腹部手術，尤其是下腹部、盆骨及下肢手術的麻醉，其可同時具備蛛網膜下腔阻滯麻醉和硬膜外阻滯麻醉的優勢，可做到迅速麻醉、組織完全、術中也可通過硬膜追加麻醉，適用性較強［1-3］。目前已經成為剖宮產術的主要麻醉方式。近年來隨著國內二胎政策的開放，剖宮產率明顯上升，人們對剖宮產術的質量和效果要求也越來越高。本文探討小劑量等比重羅哌卡因蛛網膜下腔-硬脊膜外麻醉對母嬰RAAS系統及并發癥的影響，為改進剖宮產術的手術效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年9月至2017年6月本院行蛛網膜下腔-硬脊膜外麻醉剖宮產術的孕婦408例，均為足月分娩。排除標準：瘢痕子宮；子癇前期；合并嚴重的心、肺、腎等疾病，妊娠糖尿病；不具備剖宮產指征；麻醉過敏。本研究產婦均簽署知情同意書，且獲得醫院倫理委員會批準。根據術前麻醉使用羅哌卡因劑量的不同分為2組，常規組（n=204例）和小劑量組（n=204例），兩組孕婦平均年齡、身高、體質量和生育史等基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基礎資料比較（x±s）

1.2 方法 兩組產婦術前禁食8h，清洗、備皮等術前準備，入手術室后，建立靜脈通道，快速靜脈滴注羥乙基淀粉氯化鈉注射液（130/0.4）300ml，并持續吸氧，產婦取左側臥位，采用蛛網膜下腔-硬脊膜外麻醉，經L2～3椎間穿刺，將配置的脊麻液（1～1.5ml）注入蛛網膜下隙，轉換產婦體位為平臥，向左20°體位，并調節平面至T6，術中根據情況，經硬膜外追加2%的利多卡因注射液。常規組：配置等比重羅哌卡因脊麻液：0.5%羅哌卡因1ml（15mg）+腦脊液1ml。小劑量組：配置等比重羅哌卡因脊麻液：0.5%羅哌卡因1ml（10mg）+腦脊液1ml。

1.3 觀察指標 術中密切監測產婦生命指征如心率、脈搏、血氧飽和度、心電圖等。 且在產婦入手術室注射麻醉藥后即刻（T0）、切皮后即刻（T1）、胎兒娩出后即刻（T2）、術畢即刻（T3）采集產婦靜脈血5ml，胎兒分娩出后即刻抽取胎兒臍動、靜脈血樣各3ml，采用放射免疫法檢測產婦及胎兒血清腎素活性（PRA）、血管緊張素 Ⅱ（AT-Ⅱ）和醛固酮（ACD）水平。比較兩組產婦術后并發癥發生情況，并采用針刺法測試感覺阻滯平面。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，用t檢驗；計數資料以%表示，用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果 兩組無麻醉失敗病例，小劑量組6例和常規組4例，因手術時切口上端有痛感，均經硬脊膜外追加2 %利多卡因4ml，其余病例阻滯效果良好，術中無明顯不適。

2.2 兩組產婦及胎兒血清PRA、AT-Ⅱ、ACD水平 見表2。

表2 兩組產婦及胎兒血清PRA、AT-Ⅱ、ACD水平（x±s）

2.3 兩組產婦術后并發癥比較 見表3。

表3 兩組產婦術后并發癥比較［n］

3 討論

羅哌卡因是一種臨床手術麻醉常用的酰胺類局麻藥，可抑制神經細胞鈉離子通道，阻斷神經興奮性的產生與傳導，其毒性較小，目前是剖宮產術主要的麻醉藥物之一［4-5］。研究表明這一類酰胺類局麻藥的用量嚴重影響手術效果，影響患者預后［6］。對于剖宮產術，羅哌卡因的使用十分重要，因關系到產婦和胎兒的生命安全。有研究發現1%羅哌卡因注入蛛網膜下腔麻醉可導致脊髓損傷［7］。臨床數據表明，產婦在經蛛網膜下腔-硬脊膜外麻醉后，均出現低血壓、惡心嘔吐、心率異常、呼吸困難等并發癥［8-9］。本資料結果顯示，兩組無麻醉失敗病例，且術中無明顯不適，表明小劑量等比重羅哌卡因和常規劑量羅哌卡因的麻醉效果基本一致。提示在一定程度上可以使用小劑量等比重羅哌卡因對剖宮產術中產婦進行麻醉，同時，兩組產婦術后均出現低血壓、惡心嘔吐、心率異常等并發癥，但是常規組并發癥發生率明顯高于小劑量組，表明小劑量羅哌卡因可有效減少產婦術后并發癥，有利于孕婦產后恢復。母嬰RAAS系統是指從麻醉前至手術完成后母體和胎兒血清PRA、AT-Ⅱ、ACD水平的變化，RAAS系統是評價麻醉效果的直接證據，當機體出現應激反應時，RAAS系統被激活，大量分泌PRA、AT-Ⅱ、ACD，導致產婦全身小血管明顯收縮，缺血缺氧，體內水、電解質紊亂［10］。本資料中，與T0比較，兩組產婦T1～T3時間點的PRA、AT-Ⅱ、ACD水平均下降，其中小劑量組PRA水平明顯低于常規組，而AT-Ⅱ、ACD水平兩組比較，差異無統計學意義，同時兩組胎兒臍靜脈血和臍動脈血的PRA、AT-Ⅱ、ACD水平比較，差異無統計學意義。表明小劑量等比重羅哌卡因和常規劑量羅哌卡因的麻醉均可以維持定RAAS系統，有利于母嬰RAAS系統的穩定，但小劑量等比重羅哌卡因麻醉效果更佳，與以往研究結果一致［11］。本資料中T0時期兩組母體血清PRA、AT-Ⅱ、ACD水平較高，是因妊娠期的女性由于自身生理功能的提升，體內的PRA、AT-Ⅱ、ACD分泌水平明顯高于非妊娠期女性，及體外手術、麻醉等刺激，患者心理恐懼和焦慮，機體處于應激狀態，故進一步升高。在T1～T3時間，麻醉穩定，羅哌卡因抑制術中疼痛而引起的應激反應，維持RAAS系統穩定，因此患者PRA、AT-Ⅱ、ACD分泌水平下降。羅哌卡因的使用對胎兒的RAAS系統無明顯影響，具有一定的安全性。

總之，小劑量等比重羅哌卡因蛛網膜下腔-硬脊膜外麻醉效果與常規組相當，但小劑量等比重羅哌卡因麻醉更有利于母嬰RAAS系統的穩定，減少產婦術后并發癥的發生，在臨床上具有應用價值。