臨時性雙側髂內動脈球囊預置術在兇險性前置胎盤圍手術期的應用價值

徐陽峰 顧鄉 王婷婷 史金鳳 方欣 李和江?

兇險性前置胎盤的概念最早由1993年Chattopadhyay率先提出，即妊娠晚期胎盤附著于既往剖宮產子宮切口瘢痕［1］。隨著我國生育政策的轉變，近年來兇險性前置胎盤的發生率明顯增加。楊慧霞等報道，北大醫院的兇險性前置胎盤的發生率已從2008年的0.91‰提高至2014年的3.08‰［2-3］。近年來子宮動脈栓塞、腹主動脈球囊、髂內動脈球囊等介入手段逐漸應用于圍手術期兇險性前置胎盤的治療。本文探討雙側髂內動脈球囊預置術在兇險性前置胎盤圍手術期的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年4月至2018年3月杭州市第一人民醫院27例兇險性前置胎盤患者的臨床資料。納入標準：孕28周后，超聲檢查、磁共振成像（MRI）或剖宮產術中發現胎盤附著于既往子宮切口。排除標準：合并有重度子癇前期、胎盤早剝、凝血功能異常等危重產科疾病或嚴重內外科疾病。其中于剖宮產術前行臨時性雙側髂內動脈球囊預置術的患者12例為球囊組，另15例為對照組。

1.2 方法 （1）雙側髂內動脈球囊預置術：球囊組術前經產科、血管外科及放射科討論，剖宮產手術當天患者于導管介入室在局部麻醉下行雙側髂內動脈球囊預置術，采用Seldinger穿刺技術穿刺一側股總動脈，置入6F動脈鞘，鞘內推注肝素鹽水，造影確認穿刺點位于股總動脈。導絲配合cobra導管上行并選入對側髂總動脈，路圖下導絲導管選入髂內動脈，退出導絲，造影進一步確認髂內動脈后，導入長導絲，退出cobra導管，導入5F雙腔球囊留置髂內動脈。再以相同手法留置球囊于對側髂內動脈。雙側動脈鞘和球囊行縫合固定，局部包扎，轉運手術室。（2）剖宮產術：兇險性前置胎盤剖宮產術均由高年資產科醫師、麻醉醫師等協力完成。球囊組：患者行雙側髂內動脈球囊預置術后，立即制動轉運至手術室，預先行頸內靜脈置管，完成蛛網膜下腔-硬脊膜外聯合麻醉后，劃皮進腹。避開胎盤行子宮切口、娩出胎兒的同時，臺下血管外科醫師立即充盈預置的雙側髂內動脈球囊，阻斷雙側髂內動脈血流，并計算充盈時間。剝離胎盤、充分止血后依次恢復雙側髂內動脈的血供，觀察出血情況，徹底止血后逐層關腹。術后取出球囊及導管，行雙側髂內動脈球囊預置術后24h內于導管介入室拔除鞘管。對照組：預先行頸內靜脈置管，通過雙側子宮動脈結扎、宮腔填塞、B-lynch縫合等方法控制出血。手術全程麻醉醫師監測生命體征、糾正低血容量、糾正酸堿電解質紊亂。兩組患者如短時間內出現難以控制的出血情況，征求家屬意見后行全子宮切除術。

1.3 觀察指標 觀察記錄術中胎盤位置、胎盤植入情況、出血量、輸血量、子宮切除率、進入重癥監護病房（ICU）率等指標，觀察術后再出血情況、術后并發癥、住院天數等指標，并以病理檢查確認胎盤植入程度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件。計量資料采用［M（Q1，Q3）］表示，組間比較行Mann-Whitney U檢驗。計數資料采用頻數表示，行Fisher精確檢驗。P＜0. 05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較 見表1。

表1 兩組一般情況比較［n（%）］

2.2 圍手術期情況 見表2。

表2 兩組圍手術期情況比較［n（%）］

2.3 兩組胎盤植入亞組中的術中情況 見表3。

表3 兩組胎盤植入亞組中的術中情況［M（Q1，Q3）］

3 討論

兇險性前置胎盤是常見導致產后出血的原因，引起分娩期難以控制的出血，尤其在合并胎盤植入時，其短時間出血量可達3000～5000ml，10%患者出血量甚至＞10000ml［4］。胎盤植入常與胎盤前置、剖宮產史、吸煙、年齡、高血壓等因素相關［5］，在一項75357例剖宮產術的統計研究中［5］，胎盤前置和既往剖宮產次數是胎盤植入的獨立危險因素。兇險性前置胎盤的患者，妊娠晚期子宮下段菲薄，胎盤絨毛組織更容易在侵入、穿透子宮瘢痕處缺失或受損的尼塔布赫層（Nitabuch layer），進而侵入子宮深肌層甚至穿透漿膜層。此外，胎盤附著處豐富的血供和子宮下段瘢痕處豐富的側支循環也增加剖宮產術中出血的風險。一旦短時間內出血量大，不但易造成產后大出血，更增加子宮切除率及術后并發癥發生率，導致預后不良。

子宮＞90%的血供來自髂內動脈前降支［6］，雙側髂內球囊預置術依靠介入手段，在雙側髂內動脈放置臨時球囊，通過暫時性阻斷子宮動脈血流量控制子宮出血。Tan等［7］在一項納入27例胎盤植入患者的研究中發現，13例行雙側髂內動脈球囊預置術的患者與對照組比較，明顯減少約40%術中出血量及52%輸血量。綦小蓉等［8］研究指出雙側髂內動脈球囊預置術能減少術中出血量、輸血量，有效減緩出血速度，避免短時間內大量出血，且明顯降低子宮切除率。但對于行子宮切除的兇險性前置胎盤患者，球囊組出血量更大，也許與球囊組出血速度較慢，而手術醫師采取各種止血措施保留子宮時，延誤了切除子宮時機，造成術中大量出血。尤其在面對廣泛性胎盤植入或穿透性胎盤植入時，雙側髂內動脈球囊預置術的作用較為有限［8］。也有文獻指出雙側髂內動脈球囊未明顯減少術中出血量、輸血量［9］。

本資料中，球囊組患者術中出血量及輸血量與對照組比較，差異無統計學意義，但胎盤植入亞組中，球囊組患者術中出血量、輸血量明顯少于對照組患者。球囊組失血性休克、凝血功能異常、低蛋白血癥發生率均小于對照組。在15例對照組患者中有6例（40%）因術中出血較難控制等原因行全子宮切除術，球囊組無一例全子宮切除術。充盈雙側髂內動脈球囊后，胎盤剝離面出血速度明顯減慢，手術視野更清楚，手術醫師有充足時間采取各種手段止血，避免因短時間大量出血、止血措施不及時等導致的子宮切除。此外，序貫性恢復髂內動脈血供，也可觀察止血效果。同時使用球囊使麻醉醫師有足夠時間補充血容量、維持內環境穩定、保證組織灌注以維持手術期生命體征。但當超聲檢查及MRI提示胎盤廣泛植入或穿透性胎盤植入時，臨床醫師需要斟酌球囊的必要性。

目前兇險性前置胎盤圍手術期主要使用的介入手段是腹主動脈球囊預置術和雙側髂內動脈球囊植入術。腹主動脈球囊放置時使用10F鞘管，管徑粗，阻斷位置高，阻斷血管選擇性低，廣泛阻斷盆腔、下肢血供，不僅術后動脈血栓形成率更高［10］，同時易發生主動脈夾層、及腎臟損害等［10］。術中需控制阻斷時間＜45min［11］，否則會增加術后下肢動脈血栓、間歇性跛行等發生率。而髂內動脈阻斷位置低，選擇性較高，不阻斷對下肢動脈血供，術中可阻斷時間長。徐金霞等發現阻斷時間在80min內術后均未出現明顯并發癥［12］，而甚至有研究報道阻斷時間在300min也未發生明顯不良反應［13］。本資料中，球囊組中有1例患者術后3d出現下肢靜脈血栓，術后經低分子肝素抗凝治療后好轉，考慮與產褥期血液高凝狀態及術后臥床時間久有關，余患者均未見明顯介入并發癥。