鼻內鏡聯合柯陸氏入路治療合并難治性Haller氣房的慢性上頜竇炎

姚文麗 俞颯 樓志平? 酈航波 酈海能

Haller氣房又名眶下篩竇氣房（OEC），即篩竇氣房凸入上頜竇眶底部［1］。作者采用鼻內窺鏡聯合柯陸氏入路治療合并難治性Haller氣房的慢性鼻竇炎患者12例，取得良好效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月至2017年10月本院采用柯陸氏入路治療合并難治性Haller氣房的慢性鼻竇炎12例，其中男8例，女4例；年齡27～62歲，平均40.3歲。6例既往曾行鼻內鏡術，其中2例曾行鼻內鏡+柯陸氏入路上頜竇根治術。病程6個月～15年，4例有面頰部壓迫感，1例伴眶周脹痛，12例患者均有不同程度鼻塞及流膿涕或回抽膿涕，4例合并嗅覺減退，術前均經鼻竇CT掃描見合并Haller氣房側上頜竇密度增高影，且Haller氣房超過經瞳孔中心的垂直線。5例為單側上頜竇炎癥合并巨大Haller氣房，其中2例伴Haller氣房自身炎癥。另7例為雙側前組鼻竇炎合并巨大Haller氣房。實驗室及全身檢查未見手術禁忌證。

1.2 方法 所有患者均在全身麻醉下完成手術，予腎上腺素棉片反復收縮雙側鼻腔，鼻內窺鏡下觀察鼻腔內病變，切除鉤突，開放前組篩竇，術中有1例成功開放病變側上頜竇口，但未開放Haller氣房，其余11例因上頜竇口內上方Haller氣房阻塞，未成功開放。合并其他竇腔炎癥者均在鼻內鏡下清除。術中取病變側犬齒窩處作黏膜切口，向上分離粘骨膜，注意避開眶下孔以免損傷眶下神經。暴露上頜骨前壁，鑿除部分前壁骨片并適當擴大。清除竇腔內病灶，結合鼻竇冠狀位CT定位Haller氣房，取耳科磨鉆磨開Haller氣房（見圖1A），并磨除Haller氣房與上頜竇間的骨隔，使成一融合的大腔。保存上頜竇內正常黏膜。達成后經鼻內鏡明視下經竇內完成上頜竇、中鼻道開窗（見圖1B）。術后常規四頭帶加壓包扎1d，靜脈滴注抗生素5d，口服小劑量克拉霉素3個月，常規內鏡下清理、隨訪。

圖1 鼻竇CT

2 結果

術后7d 12例患者唇齦黏膜切口均I期愈合，術后眶周疼痛及面部壓迫感即消失，3例術后短期有上唇部麻術感，3個月后消失。術后3個月鼻內鏡下檢查擴大的上頜竇口通暢，竇腔黏膜光滑。術后6個月評估，術前癥狀及體征消失，鼻腔通氣良好，無并發癥及后遺癥。

3 討論

OEC單側出現多見［2］，常規前鼻鏡檢查或鼻內鏡檢查不能作出Haller氣房的診斷，因Haller氣房位于鼻腔外側壁的外側，鼻竇冠狀位CT是診斷該氣房的可靠方法［3］。從瞳孔中心設想一條垂直線向下至上頜竇，根據CT掃描中氣房與上述設想垂線的關系，將眶下氣房分為三型：I型：氣房位于內眥部下方，其外壁未超過設想線；II型：凸入上頜竇內氣房超過設想線，未包含全部眶底；III型：氣房凸入上頜竇并包含全部眶下壁［4］。根據上述分型，本文8例患者中III型5例，II型3例。研究顯示Haller氣房與前組鼻竇炎的發生有相關性，且有炎癥的Haller氣房更易導致前組鼻竇炎的發生［5］。伸入上頜竇腔內，占據篩漏斗部分區域，易堵塞竇口鼻道復合體引起上頜竇炎癥，因Haller氣房自身的感染引起鄰近篩竇氣房的炎癥，成為隱匿性病變，是慢性上頜竇炎反復發作的潛在因素［6］。因此對于復發性鼻竇炎，開放Haller氣房至關重要。

一般情況下Haller氣房開放術與功能性鼻內窺鏡手術同時完成，但對于鼻內鏡手術出血較多、Haller氣房巨大、為II型或III型、或曾經或多次手術、手術標志欠清、鼻腔鼻竇骨壁增厚明顯、篩房骨化時，內鏡下開放Haller氣房常有較大難度，且易損傷眶壁。作者采用鼻內鏡聯合柯陸氏入路治療合并難治性Haller氣房取得良好療效，優點在于綜合了鼻內鏡及柯氏切口的優勢，先在鼻內鏡下開放，如開放困難，改成柯氏切開后直視下操作，視野清晰，增加鼻內鏡和常規手術器械的操作空間。可經竇內較快完成上頜竇、中鼻道開窗。開放Haller氣房的同時磨除其與上頜竇的分隔使其成一大腔，開口于中道減少復發的可能性。可同時處理單純鼻內鏡下較難處理的內上角及內下角病變。尤其適用于復發性鼻竇炎合并II型III型Haller氣房者。

作者認為：（1）I型氣房一般較易在鼻內鏡下完成開放術，常不需行柯陸氏進路。（2）上頜竇前壁的骨窗一般為1cm，可先鑿一小孔，根據術中需要緩慢擴大。術中需窺清上頜竇頂壁，并了解眶底所在位置，II、III型Haller氣房位于眶底與上頜竇頂壁之間，最終定位需根據鼻竇冠狀位CT。如有計算機導航技術風險能降至最低。（3）本組鉆孔使用的是耳科切割鉆磨除表層骨質后用金剛鉆磨底層骨質，這樣即使進入眶內也不致于損傷眶內組織。如有足夠把握可直接用切割鉆鉆孔。（4）磨開Haller氣房后需同時磨除其與上頜竇之間的骨性分隔，并同時作中鼻道開窗，以便有利于引流及術后觀察。（5）術中需首先探明眶下孔位置，避免損傷眶下神經，本組12例中有3例有一過性上唇麻木，可能與術中眶下神經受牽位有關。

綜上所述，臨床上反復發作的慢性上頜竇炎合并Haller氣房者，手術治療是目前比較有效的方法，而對于內鏡下難以完成氣房切除者，采用內鏡聯合柯-陸氏入路行氣房切除中道開窗術是一個較好的選擇。