碎裂QRS波對STEMI急診介入治療后心肌灌注的評價意義

夏林虎

目前急診介入治療已成為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）早期首選治療方法，盡早開通病變血管可明顯改善預后，顯著降低心肌梗死病死率［1］；盡管如此，此類患者仍具有較高心血管不良事件發生率，如何識別高危患者具有十分重要的意義。碎裂QRS波（fQRS）作為一無創的心電學指標，受到諸多學者關注，研究表明心肌梗死后fQRS波檢出率明顯增加［2-3］，且與心肌纖維化及瘢痕關系確切，在一定程度上反映心肌灌注不足［4-5］，但急性心肌梗死后心肌早期灌注不良是否與fQRS相關，目前尚無文獻報道。本文探討fQRS與STEMI急診介入治療后TIMI血流的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2018年5月本院收治的STEMI患者112例，所有患者均行急診冠脈造影及血運重建治療，其中男72例，女40例；年齡（62.34±10.85）歲。納入標準：（1）術前體表心電圖至少存在連續兩個導聯ST段抬高；（2）術前癥狀未完全緩解，術中證實血管急性閉塞，術前血流TIMI 0～2級；（3）患者發病至血管開通時間＜12h；（4）家屬同意行急診冠脈造影檢查及血運重建治療。排除標準：心臟瓣膜病、束支傳導阻滯及既往有明確的心肌梗死病史及永久起搏器植入患者。根據術后24h心電圖有無fQRS波分為兩組，fQRS波定義［6］為相鄰的≥2個導聯存在多相的QRS波，包括＞1個R波或R、S波存在多個頓挫或切跡，S波切跡多發生在S波底部，經典的fQRS波的心電圖特征還包括：（1）QRS時限＜120ms；（2）伴或不伴有Q波，Q波可能存在單個或多個切跡或頓挫，可形成Qr或QR型QRS波；（3）除外完全性或不完全行束支傳導阻滯；（4）三相或多相碎裂QRS波常出現在冠狀動脈供血區域對應的≥2個導聯。fQRS波組66例及非fQRS波組46例。

1.2 方法 所入選STEMI患者術前均行心電圖檢查，根據心電圖典型ST段抬高、癥狀，診斷急性ST段抬高型心肌梗死后立即啟動應急預案及綠色通道，所有患者術后24h均行心電圖檢查，根據術后心電圖有無fQRS波分為fQRS波組及非fQRS波組，比較兩組人群術后TIMI血流分級有無差異，及兩組人群在性別、年齡、體重指數、高血壓、糖尿病、心血管病家族史、血脂水平、吸煙情況、心絞痛發作至血管開通時間、左室射血分數（LVEF）、肌鈣蛋白峰值水平、TIMI血流分級等有無差異。相關參數定義：（1）血脂水平：所有入選患者均為晨起空腹采血，分析兩組高密度脂蛋白與低密度脂蛋白差異；（2）吸煙情況：每日吸煙超過10支且超過1年為有吸煙史；（3）心絞痛發作至血管開通時間：心絞痛發作至病變血管開通的時間；（4）左室射血分數（LVEF）：所有患者術后24h內行床旁超聲心動圖檢查，采用二維M型超聲測量LVEF。

1.3 TIMI血流分級 0級：病變遠端血管無前向血流灌注；1級：有滲透，但仍無灌注，造影劑可以通過閉塞血管，但不能充盈遠端血管床；2級：部分灌注，造影劑可以充盈遠端血管床，但充盈和排空速度較慢；3級：完全灌注，造影劑完全充盈病變血管遠端。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，計數資料用%表示，計量資料組間比較用Student's t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，應用單因素及多因素回歸分析術后fQRS波發生率的影響因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 fQRS波組與非fQRS波組一般資料比較 見表1。

表1 fQRS波組與非fQRS波組一般資料比較（x±s）

2.2 fQRS與LVEF及TIMI血流分級的相關性分析 應用spearmans相關性分析顯示，fQRS與LVEF呈顯著負相關（r=-0.425，P＜0.001），與TIMI分級呈顯著負相關（r=-0.374，P＜0.001）。

2.3 術后fQRS發生率的影響因素 應用單因素及多因素回歸分析顯示急性ST段抬高性心肌梗死術后出現fQRS波與術后TIMI 血流分級、吸煙、肌鈣蛋白水平、心絞痛發作至血管開通時間有關。見表2。

表2 STEMI術后fQRS波的影響因素分析

3 討論

fQRS波表明心肌除極異常，在心肌梗死患者反映了梗死區內及周圍阻滯，是反映心肌瘢痕及纖維化的指標，且結果顯示急性冠脈綜合征患者48h內出現fQRS波對心肌瘢痕具有高度特異性［6-7］。另有研究表明［5，8］fQRS與心肌灌注不足及心肌纖維化的關系，且由于室性心律失常及心功能惡化的風險增加表現出不良預后。當STEMI患者術后出現低灌注或無灌注時，低灌注區域的梗死區或瘢痕組織內散在的島狀存活心肌細胞存在灌注障礙，這使得冬眠或頓抑心肌恢復受到抑制［9］。缺血及冬眠心肌電活動不正常以及瘢痕、纖維化心肌的電屏障作用，心肌細胞除極出現延遲及除極方向改變，體表心電圖可出現QRS波振幅降低及多波折的r波和s波頓挫，形成fQRS波［10-11］。因此STEMI術后心肌灌注不良會產生fQRS波。本資料顯示STEMI患者術后出現fQRS波組TIMI 3級獲得率顯著低于非fQRS波組，這與Erdem等［12］研究相一致。

TIMI血流分級是冠狀動脈介入治療后心肌灌注常用指標，TIMI3級血流是冠脈介入術后的理想終點，低灌注患者術后心血管不良事件比例明顯增加［13-14］；既往常把ST段回落指數、心肌酶峰提前、再灌注性心律失常作為STEMI患者術后心肌血液再灌注的指標，本資料結果顯示，STEMI術后出現fQRS與術后低TIMI 血流分級相關，fQRS波組患者術后心肌低灌注患者比例明顯增加，fQRS可作為一無創心電圖指標在一定程度上反映心肌血液低灌注，且該組患者具有吸煙比例高、肌鈣蛋白峰值水平高、心絞痛發作至血管開通時間長等特點，且術后LVEF較非fQRS波組明顯下降，兩組差異有統計學意義，fQRS波可作為STEMI急診介入治療后心肌灌注不良的預測指標，對心功能有一定預測價值。