空心螺釘內固定治療踝關節后踝骨折的療效觀察

張俊昌 徐彬? 黃萬強

踝關節骨折臨床較常見，近年來發病率也逐步上升，約占全身骨折的3.92%［1］。在所有踝關節骨折患者中約7%～44%踝關節合并有后踝骨折，其脛距關節接觸面減少，多存在踝關節不穩定。若后踝骨折復位不佳，則會造成脛骨遠端關節面不平整，出現創傷性關節炎，影響踝關節功能［2］。本文探討空心螺釘內固定治療踝關節后踝骨折的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年6月至2017年6月本院空心螺釘內固定治療后踝骨折的患者23例，所有患者均為閉合性骨折。其中男 4例，女19例；年齡18～70歲，平均年齡45.9歲。其中左側5例、右側18例。AO分型：A3型 2例、B3型 1例、C型20例。18例患者后踝骨折塊＞25%，5例患者后踝骨折塊＜25%，＞10%。

1.2 手術方法 （1）術前準備：所有患者均于術前行X線和CT三維重建以明確診斷，于受傷后7～14d待腫脹消退后、術前準備已完善，再行手術。（2）手術方式：患者連續蛛網膜下腔麻醉生效后，取仰臥位，患側大腿上充氣式壓力止血帶，術區常規碘伏消毒后鋪無菌單，22例合并有外踝骨折，患者先行外踝骨折切開復位內固定術，行外踝偏后方縱行切口，長度約10～15cm，依次切開皮膚、皮下至骨膜，行骨膜下剝離，暴露骨折斷端修整復位，從前向后打入拉力螺釘1枚固定，從外踝外側置入鈦板1枚，用螺釘固定，在該切口行后踝骨折切開復位內固定術，在同一切口將腓骨長短肌腱向前方牽開，暴露后踝，將骨折斷端修整復位，打入空心螺釘1枚固定牢固。如合并有內踝骨折，則在內踝行縱形切口，依次切開皮膚、皮下至骨膜，暴露骨折，將骨折復位后，由內踝尖向近端打入2枚導針，沿導針置入2枚空心螺釘。C型臂X線機監測見骨折復位滿意，內固定位置良好，松開止血帶，止血，沖洗術區，關閉切口，放置引流條，用無菌敷料包扎。

1.3 評價方法 所有患者均于術后3個月定期門診復查，于12～18個月待骨折愈合后取出內固定，術后隨訪1次/年，評分標準參考美國足踝外科協會評分標準（AOFAS），從疼痛、功能和自主活動、最大步行距離、地面步行、反常步態、前后活動 、后足活動、踝-后足穩定性、足部對線等方面進行功能評價。

2 結果

所有患者術后隨訪6～24個月，踝關節功能恢復良好，均無切口感染及骨折不愈合情況發生，所有骨折達到臨床愈合標準，無踝關節不穩定發生，AOFAS評分87～97分，平均92.1分，效果顯著。見圖1。

3 討論

圖1 踝關節后踝骨折術前、術后影像片

最初，后踝骨折的治療是采取閉合復位石膏外固定，目前大多數學者認為超過脛骨遠端關節面25%，骨折斷端移位＞2mm即應采取手術治療［3］，wang等［4］認為對于骨折塊較小和移位較少的合并腓骨骨折的后踝骨折，腓骨復位后，后踝骨折塊常在脛腓后韌帶的作用下自動復位。有學者認為骨折塊大于關節面的10%，即會對預后產生影響，能否恢復解剖復位為手術的主要指征，給予堅強內固定，術后早期進行功能鍛煉，能夠有效預防關節僵硬和術后感染等并發癥的發生，促進踝關節功能的恢復［5］。切開復位內固定手術操作更加直接，可以在直視下行解剖復位，能夠更好的暴露骨折狀況，并實現解剖復位［6］。

目前比較常見的內固定有鋼板內固定和螺釘內固定兩種，對于兩種手術材料的選用仍無明確標準，施繼飛等［7］認為采用鋼板或螺釘主要取決于后踝骨折塊的厚度是否＞10mm。秦振書等［8］認為鋼板內固定骨折愈合時間長于螺釘，主要考慮軟組織暴露、分離過多，但鋼板內固定可以提供堅強的內固定，使患者早期進行功能鍛煉，減少關節炎的發生。空心螺釘操作手術對后踝軟組織損傷較小，手術操作簡單，術后方便取出。

后踝骨折其手術入路主要受后踝骨折塊的大小及其位置的影響，常見手術入路包括后外側入路，后內側入路及后外側入路聯合后內側入路［9］。目前臨床上較常應用的手術入路是后外側入路，主要考慮一般后踝骨折均合并有外踝骨折。目前大多數學者仍普遍用空心螺釘從后向前進行內固定，但楊先騰等［10］提出從前向后進行內固定，采用間接固定法，用點式復位鉗進行固定，因患者取仰臥位，不需術中再次變換體位。該操作對軟組織損傷較小，且術后方便取出，有利于患者術后恢復。空心加壓螺釘治療后踝骨折的加壓條件是要求螺釘螺紋必須跨越骨折線［11］，一般后踝骨折塊較小，螺紋螺釘從后向前穿越骨折線易造成骨折塊破碎，劉大林等［12］提出采用無頭加壓螺釘從后向前行內固定，只需螺釘前端進入骨折塊即可實現加壓效果，不需考慮骨折塊的大小，達到良好的治療效果。

隨著現代骨科手術技術的不斷發展，對于后踝骨折的治療，手術治療已成為大家的共識，對于空心螺釘和鋼板內固定兩種手術材料的選擇仍無定論。作者認為，空心螺釘因其操作簡單，對軟組織損傷較小等優勢仍適用于大多數后踝骨折，能夠提供堅強的內固定，效果良好。