關節鏡輔助下膝關節外側開窗植骨空心釘固定治療SchatzkerIII型脛骨平臺骨折

李建文 葉鋒 楊永搏 李英周 萬蕾

膝關節是人體最大最復雜的關節，是下肢負重關節，由股骨髁、脛骨髁、髕骨組成。對脛骨平臺骨折而言，復位固定、恢復關節面平整和負重力線、積極處理合并損傷、恢復關節面的穩定性及早期功能鍛煉是取得良好療效的關鍵［1］。常規切開復位由于不能充分暴露關節內視野，有遺留關節面錯位的風險，且創傷較大，術后關節粘連、感染的風險增加，對關節功能恢復也有一定的影響。隨著微創技術的發展，關節鏡監視下治療脛骨平臺骨折以其創傷小、復位直觀、固定可靠等優點已被越來越多的骨科醫師所應用［2］。作者應用關節鏡輔助下膝關節外側開窗植骨空心釘固定治療12例SchatzkerIII型脛骨平臺骨折，同時處理半月板、交叉韌帶損傷，取得良好效果。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年3月至2017年3月本院收治脛骨平臺骨折12例，男8例，女4例；年齡35～67歲，平均年齡43.5歲。術前仔細評估CT、MRI影像學檢查，骨折分型均為Schatzker III型。受傷原因：車禍傷3例，摔傷9例。其中外側半月板前角撕裂2例，內側半月板后角撕裂1例；前交叉韌帶挫傷1例，后交叉韌帶挫傷1例。手術時間為傷后5～7d，平均6d。

1.2 手術方法 采用全身麻醉或硬脊膜外阻滯麻醉，取仰臥位，常規消毒鋪巾，驅血后上止血帶。首先行關節鏡探查清理關節腔，定位骨折部位，再行前外入路開窗撬撥植骨復位空心釘固定，最后處理半月板、交叉韌帶損傷。術前用頭孢呋辛鈉針1.5g或頭孢曲松針2.0加入100ml生理鹽水中靜脈滴注預防感染。清除關節腔內積血，探查交叉韌帶及半月板損傷，檢查骨折在關節內移位、關節面塌陷情況［3］。根據凝血塊位置尋找骨折部位，清理血凝塊后?？汕逦^察到該骨折塌陷部位［4］。骨折部位位于半月板下方，可見半月板下方空虛，這是由于關節面塌陷或骨折移位所致［5］。在外側脛骨平臺塌陷下方1～2cm處作一骨窗，以1枚2mm克氏針自下向上穿到塌陷的關節面下方，沿克氏針方向進行1cm×1cm開窗，用頂棒經骨道將塌陷面頂起，同時關節鏡下將探針插入骨折縫隙輔助撬撥復位，經骨道行同種異體骨或自體髂骨植骨，對植骨量大的予同種異體骨和自體髂骨混合植骨。C型臂X線機熒屏監視確定關節面復位滿意后，平行于關節面經皮鉆入2～3枚直徑2mm克氏針預固定，最后用皮質骨封閉窗口，C型X線臂機熒屏監測確定克氏針位置及關節面情況滿意后，用2～3枚6.5mm空心釘螺釘固定。術后反復沖洗并探查關節腔，避免骨碎屑遺留，影響膝關節功能。術中發現2例外側半月板前角撕裂，1例內側半月板后角撕裂，常規行半月板成形術，前交叉韌帶挫傷1例，后交叉韌帶挫傷1例，充血部位予電凝處理，保守治療。

1.3 術后處理 術后抬高患肢，常規抗炎脫水治療，術后24h～48h拔除引流管［6］。按照“早活動、晚負重”原則，術后即刻行股四頭肌等長收縮鍛煉，被動膝關節功能鍛煉。術后復查X線片根據骨折愈合情況，1.5個月拄拐部分負重行走，術后3個月逐步過渡到完全負重。

2 結果

隨訪12～18 個月，12例脛骨平臺骨折均獲骨性愈合，愈合時間為 2～4 個月，平均3個月，均無關節僵硬、無切口感染、無骨折延遲愈合等并發癥發生。隨訪期間膝關節自主活動范圍100°～140°。功能恢復情況采用Rasmussen評分標準評定：本組優（≥27分）10例，良（20～26分）1例，可（10～19分）1例，優良率達91.7%。（見圖1、2）。

圖1 脛骨平臺骨折

圖2 A-B為術前CT和磁共振顯示外側脛骨平臺塌陷骨折明顯，C為術后4月正側位顯示骨折愈合

3 討論

微創手術是當下臨床醫師形成的一種共識。隨著關節鏡技術的普及，對關節內骨折采用微創治療更為廣泛［7］。關節鏡下微創手術治療SchatzkerI～IV型脛骨平臺骨折，存在創傷小，術中出血量少、解剖復位率高及術后膝關節功能優良率高等優點［8］。作者認為關節鏡輔助下治療SchatzkerIII型脛骨平臺骨折與開放手術相比較，具有以下優勢：（1）應用關節鏡不必暴露關節，即可觀察關節面整復情況，有利于保護關節囊，防止關節囊瘢痕攣縮；（2）應用關節鏡可對關節腔反復沖洗，清除游離小碎骨片、軟骨碎屑、凝血塊，減少術后關節粘連及骨關節炎的發生；（3） 避免術中多次的X線透視，節省復位時間，且視野開闊清晰，使關節面復位更為精確、徹底，避免部分關節面死角塌陷的復位遺漏，明顯提高關節面的解剖復位率［9］；（4）及時發現關節內其他損傷等特點，并做相應的處理，避免造成漏診，延誤治療；（5）小切口，瘢痕少，外觀滿意。（6）能早期功能鍛煉，減少并發癥。

傳統開放手術，手術入路切口較長，需要切開關節囊并對脛骨上端軟組織大面積剝離，前外側切開了髂脛束并橫行切開半月板下筋膜組織以顯露平臺，明顯加重膝關節附件及周圍軟組織的損傷程度，加重術后膝關節周圍韌帶、肌腱及軟組織粘連，導致膝關節活動不同程度受限［10］。閉合空心釘固定，切口小，能避免損傷外側副韌帶等膝關節穩定結構，避免軟組織粘連，有助于術后膝關節功能恢復。