肺癌術后早期室性心律失常的高危因素分析及護理對策

楊新雅, 蔡 萍

(江南大學附屬醫院無錫市第四人民醫院 胸心外科, 江蘇 無錫, 214062)

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肺癌術后早期室性心律失常的高危因素分析及護理對策

楊新雅, 蔡 萍

(江南大學附屬醫院無錫市第四人民醫院 胸心外科, 江蘇 無錫, 214062)

目的 分析肺癌術后早期室性心律失常的危險因素，并提出相應的護理對策。方法 回顧性分析521例肺癌手術患者，其中45例術后48 h內發生室性心律失常，進行多因素Logistic回歸分析，并采取相應護理對策。結果 本組發生術后早期室性心律失常者45例(8.6%), 包括聯律室性早搏、多源性室性早搏及室性心動過速等類型?；颊吣挲g超過70歲、氧合指數<150 mmHg、全肺切除手術、術前肺功能減退、高血壓及低血鉀的患者，發生術后心律失常概率明顯增加; 其中術前肺功能減退和全肺切除手術是術后并發室性心律失常的獨立危險因素。結論 術前充分評估患者全身重要器官的情況，加強患者圍術期的健康教育，指導患者進行心肺功能鍛煉; 術后早期、充分地供氧，促進有效排痰、防止低氧血癥的發生; 嚴密進行心電監護、血氣監測; 及時正確地使用抗心律失常藥物，落實針對性的護理措施是預防肺癌術后早期室性心律失常的有效方法。

肺癌; 室性心律失常; 高危因素; 護理

肺癌是對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一，手術治療仍為首選方法[1]。肺癌手術需要開胸，對心血管系統影響大，所以術后早期患者容易發生心律失常。文獻[2-3]報道，肺癌術后早期心律失常發生率為15%～30%, 其中以室性心律失常最為嚴重，若處置不及時，可造成嚴重的心血管并發癥，甚至危及生命，有效預防和正確處理術后早期室性心律失常具有臨床意義。本文選取符合納入標準的患者521例，其中45例術后48 h發生室性心率失常，分析造成術后早期室性心律失常的危險因素，探討相應的護理對策，為臨床護理提供參考和依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統計本院2011年1月—2014年12月接受手術的肺癌患者，納入標準: 患者無器質性心臟病病史，術前心電圖檢查為竇性心律，排除術前心電圖異常者。室性心律失常均由心電圖確診，室早≥5個/min, 低于此級未計算在內。將符合納入標準的521例肺癌患者分為A組和B組，A組476例未發生早期心率失常，男287例，女189例，平均年齡(61.9±12.1)歲; 年齡超過70歲的患者96例，術前合并肺功能減退者157例，中重度高血壓者112例，低血鉀者73例。B組45例術后48 h內發生室性心律失常，男32例，女13例，平均年齡(64.8±11.5)歲; 年齡超過70歲的患者14例，術前合并肺功能減退22例，中重度高血壓者17例及低血鉀者11例。2組一般資料無統計學差異。

1.2 手術方法

全組521例接受肺癌手術治療，其中腔鏡下手術167例，常規手術354例。肺葉切除410例，全肺切除32例，楔形切除79例，手術順利。

1.3 檢測方法

全組患者術后均進入胸心外科監護室，手術后連續48 h監測其心電變化，若發生心律失常，行12導聯心電圖檢查，以明確心律失常類型，并根據不同的類型選擇相應藥物治療。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0進行統計處理，計數采用χ2檢驗，計量資料行t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者室性心律失常類型分析

521例肺癌術后患者中, 45例(8.6%)患者早期出現室性心律失常，其中24 h內出現心律失常的患者占53.3%, 剩余患者心律失常發生在24～48 h。45例患者中24例為多源性室性早搏, 11例為聯律室性早搏，6例為室性心動過速，其他4例。

2.2 計數資料

患者術中有無心包破損、手術時長(>5 h)在2組間差異無統計學意義(P>0.05), 患者是否高齡(>70歲)、氧合指數是否小于150 mmHg、全肺切除手術、是否術前肺功能減退、是否腔鏡手術、中重度高血壓及低血鉀差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者計數資料比較[n(%)]

與A組比較, *P<0.05。

2.3 肺癌術后早期心律失?；颊叩亩嘁蛩胤治?/p>

對可能的危險因素進行多因素Logistic回歸分析，結果提示術前肺功能減退、手術方式(全肺切除)是肺癌術后早期室性心率失?；颊叩莫毩⑽ｋU因素，見表2。

表2 肺癌術后早期心律失?；颊叩亩嘁蛩豅ogistic回歸分析

3 討 論

3.1 肺癌術后早期室性心律失常原因

高齡高齡患者由于心臟結構和功能的老化導致竇房結細胞數目減少，其搶先奪獲和超速抑制作用明顯減弱，同時可產生異位興奮灶而致心律失常[4-5]。同時，老年人緊張、恐懼、耐力差、睡眠不足等因素也可使交感神經興奮，兒茶酚胺釋放增加誘發心律失常。本組中年齡>70歲者室性心律失常發生率為16.5%, 顯著高于年齡<70歲的患者。

肺功能術前肺功能減退者室性心律失常發生率為12.3%, 術前肺功能檢查中如果最大通氣量(MVV)占預計值<50%或第1秒用力呼氣量(FEVl)<1.8 L者、氧合指數<150 mmHg, 較術前肺功能正常者有差異。肺癌手術需要切除部分肺組織，手術后患者肺功能將進一步下降，引起痰液滯留，呼吸不暢，造成低氧血癥，影響到心肌及其傳導系統，最終導致心律失常。

全肺切除手術全肺切除后的患者，由于血流動力學發生明顯改變，血管床面積減少，右心負荷明顯加重，加上早期縱隔的不穩定，極容易因兩側胸腔壓力失衡或過強的機體活動而誘發心律失?；蛐墓δ懿蝗玔6]。

高血壓高血壓患者心臟儲備功能較低，麻醉、手術創傷加重了術后血壓不平穩，導致術后心肌耗氧量大大增加，異位自律細胞興奮進一步增強，從而導致心律失常。

低血鉀術前鉀離子儲備下降是誘發術后心律失常的重要因素[7-8]。低血鉀(<4 mmol/L)是實行心律失常的高危因素，因為部分肺癌有內分泌功能，容易造成圍術期低血鉀。本組實驗中，低血鉀者室性心律失常發生率為12.0%, 血鉀濃度低時，細胞內外鉀濃度差增加，膜的鉀通透性降低，細胞膜興奮性增高，自律性升高而傳導性降低，故容易形成興奮折返，誘導心律失常。

3.2 護理措施

3.2.1 加強術前護理: 對于高齡、術前肺功能減退、氧合指數<150 mmHg、全肺切除手術的患者，術前應充分考慮到手術對機體的打擊和創傷，從生理和心理上提高他們的耐受性特別重要，尤其注意加強心肺功能的鍛煉，入院后可讓患者進行登樓梯鍛煉，以評估其心功能和增強肺的儲備功能，并按醫囑適當服用改善心肌供血的藥物; 強調術前嚴格戒煙、進行有效咳嗽及深呼吸練習的重要性，同時利用肺功能鍛煉器耐心指導患者進行深吸氣、深吹氣的練習, 3次/d, 15 min/次; 指導進行正確咳嗽動作練習等; 還應爭取家屬配合，共同鼓勵患者增強應對手術的信心。術前還需加強營養，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食予改善機體營養狀態，低血鉀(血鉀低于3.5 mmol/L)指導患者禁食含鉀豐富的食物，如香蕉、橙子，必要時予靜脈補鉀。

3.2.2 加強術后監護: ① 術后入胸心外科監護室，術后嚴密觀察血壓、血氧飽和度、心率、心律、末梢皮膚顏色以及意識。特別注意呼吸頻率、幅度、氣管位置，觀察有無胸悶、呼吸淺促、口唇紫紺、煩躁不安等缺氧表現; 定期檢查血清電解質及血氣分析，及時糾正水電解質及酸堿代謝紊亂，以及早發現低氧血癥、心律失常的發生和處理。② 給予心理疏導消除緊張情緒，進行及時有效的疼痛評估，必要時應用止痛劑。保持胸腔閉式引流通暢，注意引流系統的密閉性，防止扭曲，定時擠壓，觀察引流液顏色、量及水柱波動情況; 根據具體情況合理補液，指導飲食，進食不宜過快過飽; 控制輸液量及輸液速度，預防肺水腫; 早期進行四肢活動，以預防肺內感染及下肢深靜脈血栓形成。③ 加強呼吸道管理，全麻未清醒時，持續吸氧5 L/min，清醒、血壓平穩后吸氧3 L/min; 全麻清醒后，給予呼吸指導，每隔2 h進行腹式呼吸10～20次，以改善肺通氣功能; 從術后第1天起常規霧化2次/d, 4 mL生理鹽水加氨溴索30 mg氧氣霧化吸入20 min, 霧化吸入時，指導患者多做深呼吸，霧化吸入后，協助患者取坐位或半臥位，并叩擊背部，促進有效咳嗽咳痰。對于無力咳嗽的患者，護士可一手按壓傷口，一手用拇指或食指在吸氣終末稍用力壓迫患者胸骨柄上窩的氣管，刺激氣管引起咳嗽反射而將痰液咳出; 對于痰液較多、黏稠者，可遵醫囑增加霧化吸入次數(3～4次/d), 并給予靜脈輸入化痰藥物，生理鹽水20 mL加氨溴索90 mg靜脈注射2次/d, 以稀釋痰液，利于咳出; 患者出現痰液黏稠不易咳出或無力咳痰時，配合主管醫生及時給予患者鼻導管或纖維支氣管鏡吸痰[9]。④ 全肺切除手術的患者術后合理延長吸氧時間，吸氧時間常規為5～7 d, 避免肺部并發癥的發生，而患者一旦出現肺不張或肺部感染，易導致呼吸衰竭; 術后早期患者基本絕對臥床，不主張讓患者用力過度(如突然變動體位)和過早下床活動，應盡量平臥或1/4術側臥位，讓縱隔保持居中位; 避免健側臥位、防止健側肺受到壓迫而限制其換氣以及術側胸腔內的液體浸泡支氣管殘端而影響愈合，以使機體逐步適應全肺切除后余肺的呼吸功能，一般臥床時間為1周左右; 觀察出血情況和注意避免縱隔的擺動。術后因為鉗夾胸腔引流管來維持兩側胸腔壓力的平衡，所以當殘腔積液、積氣過多時，會造成氣管移位或產生成皮下氣腫，每班都應用三指法(即將示指和無名指分別放在兩側的胸鎖關節，然后用中指觸摸氣管，根據中指與另兩指的間距來判斷兩側胸腔壓力)檢查患者的氣管位置，還應觸摸引流管口周圍的皮膚有沒有出現捻發感，當發現氣管移向健側或出現大量皮下氣腫時，提示患側殘腔壓力增高，應及時報告醫生開放胸管，適當放出積液和積氣，糾正縱隔的移位，并注意觀察是否有胸腔出血或支氣管殘端瘺的情況[10]。

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High risk factors and nursing of early postoperative ventricular arrhythmias in patients with lung cancer

YANG Xinya, CAI Ping

(DepartmentofCardiothoracicSurgery,WuxiFourthPeople′sHospitalofJiangnanUniversity,Wuxi,Jiangsu, 214062)

Objective To explore the risk factors of early postoperative ventricular arrhythmias in patients with lung cancer, and to propose corresponding nursing strategies. Methods A total of 521 lung cancer patients were retrospectively studied. Among them, 45 cases occurred ventricular arrhythmias within 48 hours after operation, and were performed Logistic regression analysis, and corresponding nursing measures were taken. Results Postoperative early ventricular arrhythmias occurred in 45 cases(8.6%), including combined ventricular rhythm beats, multi-source ventricular premature beats and ventricular tachycardia speed. Patients aged more than 70 years, oxygenation index<150 mmHg, total lung resection, preoperative pulmonary dysfunction, hypertension and low blood potassium were high risk factors of postoperative arrhythmia. The preoperative pulmonary dysfunction and total pneumonectomy were independent risk factors of postoperative ventricular arrhythmias. Conclusion Systemic vital organs fully should be assessed, and perioperative health education should be strengthened for patients, and cardiopulmonary exercise guidance, early postoperative sufficient oxygen supply should be conducted to promote effective expectoration and prevent the occurrence of hypoxemia. Antiarrhythmic drugs should be used timely and correctly, and nursing measures are effective methods to prevent postoperative early ventricular arrhythmia of lung cancer.

lung cancer; ventricular arrhythmia; high risk factors; nursing

2016-10-25

R 473.6

A

1672-2353(2017)08-093-03

10.7619/jcmp.201708028